王风华教授：彰显中国智慧，兼具国际视野，新版CSCO胃癌指南更新要点解读

　　4月23日，“2022 中国临床肿瘤学会(CSCO)指南大会”以线上、线下共同召开的形式正式拉开帷幕。2022版《CSCO胃癌诊疗指南》(以下简称《指南》)在去年版本的基础上，融合了国内外最新临床进展，关注中国人群研究数据，贴近中国临床实践，是既彰显中国智慧，又兼具国际视野的新版指南。

　　新版《指南》中，晚期转移性胃癌部分的更新亮点颇多，在治疗总则上，公认应该采取以全身抗肿瘤药物治疗为主的综合治疗，其中，免疫联合化疗已成为晚期转移性胃癌一线治疗新标准，靶向治疗中，抗HER2 ADC药物重新定义HER2阳性胃癌治疗新格局，这两类药物在新版指南中都有较多更新推荐。

　　为此，《中国医学论坛报》特邀中山大学肿瘤防治中心王风华教授，解读新版《指南》晚期转移性胃癌部分的更新亮点。

　　王风华教授

　　中山大学肿瘤防治中心 肿瘤内科主任医师主诊教授 博士

　　中国临床肿瘤协会胃癌专业委员会常委兼秘书

　　中国临床肿瘤协会胰腺癌专业委员会委员

　　中国抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会常委兼青委主委

　　中国抗癌协会肿瘤支持专业委员会副主委

　　中国抗癌协会肿瘤临床化疗专业委员会委员

　　中国抗癌协会胃癌专业委员会内科学组委员

　　广东省抗癌协会肿瘤靶向治疗专业委员会候任主委

　　广东省抗癌协会胰腺癌专业委员会副主委

　　晚期胃癌免疫治疗选择更多，

　　精准化治疗初见雏形

　　更新要点一：

　　一线治疗推荐增加XELOX联合信迪利单抗

　　(1A类证据和I级推荐)

　　一线治疗方面，免疫治疗联合化疗再添新方案。ORIENT-16研究中，信迪利单抗联合XELOX方案用于一线治疗晚期胃/胃食管结合部腺癌，在整体人群中，信迪利单抗联合化疗显著延长患者OS(152.个月 vs. 12.3个月，HR=0.766)，在PD-L1 CPS≥5亚组中，OS获益更为显著(18.4个月 vs. 12.9个月，HR=0.660)。基于ORIENT-16研究结果，《指南》中晚期胃癌一线治疗推荐增加信迪利单抗联合XELOX方案(Ⅰ级推荐，1A类证据)。

　　更新要点二：

　　免疫联合化疗一线推荐：PD-L1 CPS评分不同，推荐级别不同(CPS≥5人群 IA类证据/I级推荐;全人群 IB类证据/II级推荐)

　　针对PD-L1 CPS评分不同，推荐方案的证据级别及推荐等级有所差异。CheckMate-649、KEYNOTE-062、ATTRACTION-4等研究的亚组分析显示，免疫治疗联合化疗一线治疗的有效性与PD-L1表达水平高低存在相关性。一项纳入三个临床研究的Meta分析显示，PD-L1弱阳性患者从免疫治疗联合化疗中的获益并不显著。基于此，《指南》对于免疫联合化疗的一线推荐，根据PD-L1 CPS评分不同，推荐级别也有所区别，在CPS≥5人群中为IA类证据/I级推荐，在全人群中则为IB类证据/II级推荐。

　　更新要点三：

　　新增Her2阳性(IHC 3+或 2+且FISH+)胃癌人群一线免疫治疗推荐：帕博利珠单抗 + 曲妥珠单抗 +XELOX/PF方案(IB类级证据和III级推荐)

　　HER2阳性胃癌的免疫治疗也有新进展，基于KEYNOTE-811研究结果，《指南》中新增HER2阳性(IHC3+或2+且FISH+)胃癌人群一线免疫治疗推荐，帕博利珠单抗+曲妥珠单抗+XELOX/PF方案IB类证据和III级推荐。

　　更新要点四：

　　新增dMMR人群一线及二线免疫治疗推荐

　　dMMR/MSI-H胃癌约占晚期胃癌6%，由于这部分患者对免疫治疗获益明显，本次《指南》更新对其单独分类全程管理。基于不同研究中dMMR/MSI-H亚组的结果，《指南》分别给出一、二线治疗的不同推荐等级。

　　更新要点五：

　　胃癌三线及后线免疫治疗推荐

　　对于晚期胃癌三线PD-1/PD-L1单抗治疗选择推荐强调“既往未经PD-1/PD-L1单抗治疗”，表格中删除帕博利珠单抗推荐，注释形式增加CLDN18.2CAR-T的研究数据，鼓励参加临床研究。

　　更新要点六：

　　三线免疫治疗以注释形式增加CLDN18.2 CAR-T细胞免疫治疗

　　这一更新基于CT041研究结果。CLDN18.2阳性胃癌患者行CAR-T细胞治疗，ORR达57.1%%，在18例既往2线治疗失败的胃癌患者中，ORR高达61.1%，mPFS和mOS分别为5.4月和9.5月。

　　靶向治疗“中国证据”进展显著，

　　民族原研ADC药物正式进入指南

　　靶向治疗方面，主要增加了ADC类药物和抗血管生成药物的推荐，尤其值得关注的是基于循证证据及可及性，民族原研抗HER2 ADC药物正式纳入指南，体现了中国智慧在胃癌领域的最新进展。

　　众所周知，HER2是胃癌预后的不良因素，靶向HER2治疗是晚期胃癌治疗的重要发展节点。新一代ADC类药物兼具小分子药物强大的杀伤力和单抗类药物高度的靶向性，为抗HER2治疗带来新的机遇。

　　基于RC48-C008研究结果，维迪西妥单抗于2021年6月获得NMPA批准上市，用于治疗局部晚期或转移性胃癌(包括胃食管结合部腺癌)，这也是我国首个获批上市的自主研发的新一代ADC新药。在RC48-C008研究中，维迪西妥单抗治疗HER2过表达(IHC 2+或3+)且既往接受过≥2种系统化疗的局部晚期或转移性胃癌疗效显著，客观缓解率(ORR)为 24.8%，疾病控制率(DCR)为42.4%，中位无进展生存(PFS) 4.1个月，中位OS 7.9个月。亚组分析显示， HER2中表达(IHC 2+)患者与高表达(IHC 3+)患者疗效一致，无需FISH检测。安全性方面，维迪西妥单抗常见不良事件(AE)为粒细胞减少、脱发、乏力、贫血、转氨酶升高、和感觉减退等，以轻中度为主，整体安全性良好。

　　RC48-C008研究的成功，改写了晚期胃癌HER2阳性的定义。基于RC48-C008研究的出色数据，新版指南将维迪西妥单抗作为HER2阳性(IHC3+或 2+)晚期胃癌三线治疗的推荐方案(Ⅱ级推荐，2A类证据)。

　　抗血管生成药物中，本版指南雷莫西尤单抗联合紫杉醇新增为晚期胃癌二线治疗推荐方案，IA类证据，I级推荐，该推荐主要是基于RAINBOW和RAINBOW-Asia研究的结果。

结语

　　整体上看，新版CSCO胃癌指南融合了国内外最新的临床研究进展，尤其值得注意的是，我国自主研发创新药物和基于中国人群的研究获得成功，为胃癌这一中国第二高发恶性肿瘤提供了中国药物和中国证据，改写胃癌指南，对于中国胃癌的临床实践具有重要意义。

　　在药物推荐方面，分子靶向药物治疗进展可圈可点，抗HER2 ADC药物从治疗布局和人群选择等改写了HER2阳性人群的定义，开辟了治疗新格局。免疫治疗目前已是晚期胃癌一线治疗新标准，未来精准治疗的进一步深化有望为患者带来更多获益。

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