胡善联：天价CAR-T疗法如何创新支付？-肿瘤头条

CAR-T细胞疗法（Chimeric Antigen Receptor T-cell Immunotherapy）是最具创新性的基因疗法之一。该疗法主要用于治疗血液癌症，将患者的T细胞提取并修饰为CAR-T细胞，以精确地攻击癌细胞。

　　如今，美国FDA已批准上市5款CAR-T细胞疗法。分别是：诺华的Kymriah（tisagenlecleucel，2017年8月30日获批），Kite的Yescarta（axicabtagene ciloleucel，2017年10月18日获批）、Tecartus（brexucabtagene Autoleucel，2020年7月24日获批），Juno 的Breyanzi（lisocabtagene maraleucel，2021年2月5日获批），以及百时美施贵宝和Bluebird Bio的Abecma（idecabtagene vicleucel，2021年3月26日获批）。

　　国内也已有两款上市：一是2021年国家医保药品目录调整通过初步形式审查申报、但最终未进入谈判的阿基仑赛注射液，另一个是国内第二款获批上市、国内首款1类生物制品瑞基仑赛注射液。

　　CAR-T细胞疗法的靶点不同，最常见的有CD19、BCMA和4-1BB靶点，由于它们的共刺激区不同，对克服抗原逃逸与CAR-T细胞持续的时间有关。目前，CAR-T细胞疗法主要针对血液肿瘤，主要适应症是用于二线或以上系统性治疗后的复发或难治性大B细胞淋巴瘤（r/rLBCL）、套细胞淋巴瘤和多发性骨髓瘤等。　　

　　CAR-T前期的天价治疗费用，必然会产生患者和医疗保险方的可负担性问题，而现有的QALY阈值药物经济学评价计算方法并不适用于此类疗法。那么，对于天价治疗费用，目前国际上有哪些支付模式？我国该如何借鉴这些“他山之石”呢？　　　　

CAR-T疗法有哪些特点和问题？　　

　　目前大B淋巴细胞瘤的传统疗法有近1/3的患者会转变成复发性难治性的类型，现有的抗体药物偶联物、BTK抑制剂和免疫调节剂治疗效果均欠佳。特别是在二、三线治疗后持久缓解率逐渐下降，中位生存期仅半年左右，完全缓解率也只有10%，缺乏有效的治疗方法。CAR-T细胞疗法能解决未满足的需求，可使缓解率显著提高并有长期缓解的趋势；一次注射可持续获益，已被国内外临床指南推荐。　

　　治疗效果取决于CAR-T细胞的剂量水平、在体内持续存在的时间，以及客观缓解率（ORR）及完全缓解率（CR）的高低。治疗中，需要用氟达拉滨和环磷酰胺对淋巴细胞衰竭预处理。

　　存在的问题主要是三级及以上细胞因子释放综合症（CRS）的发生，以及对神经系统的毒性综合症反应（NT），需要采用托珠单抗或皮质类固醇注射治疗。

为什么CAR-T疗法需要创新支付方式？

　　细胞免疫疗法和基因疗法均面临着两大矛盾：一是疗效的不确定性，二是费用的可承受性。前者就决定了医保补偿的困难，后者则涉及患者和医保部门的费用可负担性问题。　

　　为此，国际上提出许多不同的支付补偿模式，比如采用各种不同的成本分担合同（cost-sharing agreements）、疗效风险分担合同（risk-sharing agreements），以价值为基础的支付方式（value-based payments），以及按绩效支付（pay for performance）。　

　　另外，在财务模式上，提出以第三方组织对医保部门信用担保，或通过政府债券来担保，或由消费者（患者）分期贷款等方式来解决。而为实现长期的价值，需要提高保险的覆盖率，或由商业保险逐步转向社会保险。　　

　　这些创新的细胞免疫或基因疗法往往是短期的或是一次性的治疗方法（one-off treatment），特别是对一些神经系统的疾病可能会带来长期的效益，但其价格十分昂贵，一般患者无力支付。为了确保患者的可及性，就需要有创新的支付方式来实现它们的价值。而现有的QALY阈值计算方法并不适用于此类创新的细胞免疫和基因疗法的药物经济学评价。　　　　

国际上有哪些创新支付方式？　　

　　Lou Garrison教授在2021年ISPOR虚拟大会的诺华基因治疗专题会上总结出目前国际上基因治疗费用的10种创新支付方式：　　

　　①年金支付（annuity）或分期付款（installments）　　

　　这种方式是将医疗费用分摊在一定的年限内付款。其优点是将财务风险转移到支付方。问题在于：如果患者死亡，如何解决余下的欠款? 另外，对治疗的结果没有明确的要求。尤其是在医疗保险不是单一支付的国家，患者可以自由选择不同的商业保险，这时就很难做到分期付款。分期付款方式曾在罕见病SMA治疗中应用。首先要确定特殊患者的人群，并选择临床疗效的评价结果指标，还需要临床医生登记报告，并计算分期付款的年限和费用的贴现率。　　

　　②按绩效支付（pay for performance）　　

　　该费用支付方式基于临床研究或真实世界数据体现的健康结果，曾用于细胞治疗大B细胞淋巴瘤、视神经萎缩症罕见病基因疗法的支付中。　　

　　③患者的抵押贷款（consumer mortgage）　　

　　这是一种对患者的贷款（loans），然后患者分期还清医疗费用的贷款。　　

　　④直接支付（direct payment）　　

　　这种方式就是直接向药厂购买药品。　　

　　⑤扩大风险池（expanded risk pools）

　　这种做法是将药品费用通过若干部门分摊，或通过扩大患者组人员的方法来共担风险。

　　⑥再保险的方法（reinsurance）　　

　　比如通过购买大病保险来保护财务超支的风险，或保险公司寻求再保险公司的担保，来应对保险市场不稳定的情况。但这种方式易受到政治和立法的挑战。　

　　⑦患者援助计划（patient assistance /subsidy）　　

　　这是大家比较熟悉的一种PAP计划，通过药企财务援助患者药费，减轻患者经济负担。　　