2020-2021 新医改承前启后

刚刚过去的2020年，我国医改依然如火如荼，各项改革的推进，对“十四五”规划也有承前启后的作用。本文试图对去年出台的重点政策进行梳理，以对今年的医改工作有所裨益。

出台深化医保制度

改革的总纲领

去年3月，国务院正式发布《关于深化医疗保障制度改革的意见》（下称《意见》），提出未来10年我国医疗改革的重点，将从医疗体系建设、可持续筹资机制、医保支付、基金监管、药价、医疗服务等多个方面入手，着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，是我国未来10年医疗保障制度改革的总纲领。

首先，《意见》提出要完善公平适度的待遇保障机制。老百姓之所以参保，待遇保障是根本，随着经济社会的发展，公平适度的医保待遇非常重要。其次，保证公平适度的医保待遇，必须健全稳健可持续的筹资运行机制，有了稳健可持续的筹资，医保支付就是保障群众获得优质医药服务、提高基金使用效率的关键机制。再次，医保基金是老百姓的“保命钱”，必须始终把维护基金安全作为首要任务。最后，医药服务供给关系人民健康和医疗保障功能的实现，必须协同推进医药服务供给侧改革，保障群众获得优质实惠的医药服务。

制定深化支付方式

改革的国家标准

新医改强调“三医联动”，医保更是起着指挥棒的作用，因此，深化医保支付方式改革成为近年来医保制度改革的重点。2020年，国家医疗保障局围绕支付方式改革出台了《医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）》《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案的通知》《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）》等相关文件。

一直以来，我国医保费用支付方式都是后付制的方式，以按项目支付作为主要形式，这种费用支付方式容易产生过度医疗，导致医疗费用不合理增长。预付制作为我国医保费用支付方式的改革方向，DRG与DIP即是主要方式之一。DRG与DIP已被世界多国证明对医保费用的控费具有积极作用，我国DRG与DIP的支付方式尽管已有多年的实践探讨，但还很不成熟，国家医保局出台上述文件，使DRG与DIP付费方式有了国家标准。

其中，《医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）细分组方案（1.0版）》和《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范和DIP病种目录库（1.0版）》，就是为持续推进医保支付方式改革，提升医保治理现代化水平，加强对区域点数法总额预算管理和按病种分值付费试点工作的技术指导。《区域点数法总额预算和按病种分值付费试点工作方案》则指出，将统筹地区医保总额预算与点数法相结合，实现住院以按病种分值付费为主的多元复合支付方式，目的就是持续推进医保支付方式改革，提高医疗服务透明度，提升医保基金的使用效率。

拓宽医保服务的新领域

“互联网+医疗”领域展现的勃勃生机，使医疗服务的时空得到了无限延伸。国家医保局及时制定了《关于积极推进“互联网+”医疗服务医保支付工作的指导意见》（下称《指导意见》），大力支持“互联网+医疗”服务模式创新，进一步满足人民群众对便捷医疗服务的需求，提高医保管理服务水平，提升医保基金使用效率。

《指导意见》的核心内容是完善“互联网+医疗”服务医保支付政策，包括确定支付范围、落实“互联网+医疗”服务的价格和支付政策、支持“互联网+医疗”复诊处方流转。

“互联网+医疗”服务纳入医保费用支付范围无疑是巨大的时代性进步，不仅体现了我国医保水平的不断提高，而且对“互联网+医疗”的发展提供了良好条件。但“互联网+医疗”毕竟是新事物，发展也良莠不齐，《指导意见》能较好地解决了哪些“互联网+医疗”服务可纳入医保费用支付范围、费用水平如何、如何就诊等主要问题。

制定构建医联（共）体

建设的金标准

构建分级诊疗制度是新医改重要内容，医联（共）体则是推进分级诊疗制度建设的重要抓手。医联（共）体已有多年地方实践，在此基础上，《医疗联合体管理办法》和《紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）》提供了一套金标准，为医联（共）体建设指明了方向。

其中，《医疗联合体管理办法》主要内容包括政府在医联体建设的主体地位、发展方向、医联体建设的方式和内容、医联体的考核等，较好地解决了医联体的形式和内容问题，规范了建设与管理，完善了运行管理机制，必将助力构建分级诊疗制度，推动医疗卫生机构发展方式由以治病为中心向以健康为中心转变。

《紧密型县域医疗卫生共同体建设评判标准和监测指标体系（试行）》由责任共同体、管理共同体、服务共同体、利益共同体四个维度构成县域医共体建设评判标准。由有序就医格局基本形成、县域医疗卫生服务能力提升、医疗卫生资源有效利用、医保基金使用效能提升四个方面构成县域医共体建设监测的指标体系。由于对医联（共）体的建设评判标准和建设监测指标体系提出了规范化要求，进而保障医联（共）体健康成长。

提出医药价格和招采的新机制

医药体制改革肩负缓解“看病贵”“看病难”之重任，药品集中招标采购被认为是其中的良方。需要注意的是，虽然带量采购可以通过以量换价，但必须建立在诚信基础之上（过去也曾出现一些不良现象）。国家医保局出台《关于建立医药价格和招采信用评价制度的指导意见》（下称《评价制度》），目的就是推进完善以市场为主导的医药价格形成机制，促进医药企业按照公平、合理和诚实信用、质价相符的原则制定价格。

《评价制度》从建立信用评价目录清单、实行医药企业主动承诺制、建立失信信息报告记录渠道、开展医药企业信用评级、分级处置失信违约行为、鼓励医药企业修复信用、正确运用医药价格和招采信用评价等多方面构建信用评价制度，使医药价格和招采的信用真正从药企自身和政府力量两个角度得以保证建立，由此发挥内外因的共同作用，共同营造公平规范、风清气正的流通秩序和交易环境。

构建医保基金监管的法治制度

医保基金是否安全可控，决定医保制度实施成败。如何保证医保基金安全？科学的监管体系必不可少。国务院办公厅《关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》（下称《监管制度体系改革意见》），确立了医保基金监管的法治制度。

医疗保障基金是老百姓“看病钱”“救命钱”，在各种历史和现实的因素多重作用下，医保基金使用效率还有待提升，欺诈骗保问题还需常抓不懈。

《监管制度体系改革意见》从医保参保扩面、参保缴费、清理重复参保等方面确保医保基金有更大的来源，从做好跨制度参保的待遇衔接、完善个人参保缴费服务机制、加强财政补助资金管理等方面确保参保人员的医保待遇得到更好的保障。还加强了对建档立卡贫困人口、大中专学生、新生儿、退役军人、短期季节性务工人员及灵活就业人员、被征地农民等特殊人群的参保缴费服务，从而有效解决特殊人群的医保问题。进一步来看，此一政策从法治角度规范医保基金的来源和使用，助力我国医保制度水平上新台阶。