商业健康险出路

商业健康险出路

短期健康险最大的问题在于筛选机制和逆向选择。所谓筛选机制，是随着时间的延续，保险公司会将产生报销的人群筛到其参保人之外，这类似于寿险的机制：发病、理赔、停保三个步骤。由于现代医学的发达，疾病发病和后续的治疗成为一个长期的过程，短期健康险的运作机制将使这些人在获得一次性商业健康报销后，只能依靠基本医疗保障来支付其医疗费用。逆向选择指参保人参保是为了在很短时间内报销，从而利用这种信息不对称来购买保险。这会导致保险公司设定更加苛刻复杂的报销条件，从而减少这种风险，进而增加参保人报销的难度。

从根本上而言，这种模式基于医疗保障本身的风险收益原则不符，也让商业健康险失去其作为金融产品的严肃性，而投保人在索赔过程中出现的大量拒赔纠纷让这个产品进一步被怀疑，因此，其必然不是我国商业健康险的发展方向。

商业健康险的发展必须与现有医疗服务体系、医药供应体系和对参保方的健康管理结合，才能真正实现其发展的可持续性，也才能真正在未来成为我国医疗保障支付体系中的一级。

首先，商业健康保险可以借力社会医疗保险的发展。这种借力既包括了社会医疗保险政策制定为商业健康保险发展创造的有利条件，也包括了对社会医疗保险制度设计的模式。

比如，长期以来商业健康保险发展面临的重要瓶颈在于缺乏对医疗费用的合理控制和数据，无法对成本进行有效管控，但国家推广的按病种付费的方式无论是按疾病相关诊断组付费的DRG模式还是基于大数据分值付费的DIP模式，都会形成对医疗行为方式的规范化管理模式，这对商业健康保险的产品设计和费用计算带来了很大的便利条件，同时也帮助商业保险借助国家的力量介入到原本更加强势的医疗服务体系之中。在医药供应层面，医保管理部门通过国家层面的准入谈判和带量采购形成的价格对于商业保险公司来说，既可以作为其进行支付的基准价格，同时这种多个区域联合打包谈判的模式也可为商业保险公司所借鉴，联合多个医疗保险公司与医药供应商进行谈判。此外，现有的数据、信息、社保基础网络建设都可能成为商业健康保险公司借力的方式和渠道。

其次，商业健康保险应对基本医疗保障形成有效的补充，形成错峰发展的格局。

基于我国基本医疗保障保基本的功能定位属性，其支付的医药费用无论从金额上来看还是从产品来看都会是有限的。在未来国家建立基本医疗保障清单管理实现从横向上待遇均等化、从纵向上管理一体化的情况下，原有部分地区超过基本医疗保障待遇的医保支付内容将会从现有的社会医疗保障支付范围中退出。同时在推广支付制度改革的过程中，按病种付费其支付标准的设定肯定不会从市场上最新颖、最昂贵的产品和机会作为标准来制定；这对这些在市场上存在供应和需求，但目前其产品属性和价格与基本医疗保障存在支付上的差距。因此，可以尝试将社保的支付和商业保险的支付结合起来，在基本医疗保障的基础上给予参保人更多的选项，基本医疗保障侧重于保基本，而商业健康保险则可以进一步满足多层次、多元化的参保人医疗保障需求。

第三，管理式医疗是商业健康保险的发展必然方向，而这取决于我国进一步深化医疗卫生体制改革。

第四，从国际经验来看，整合健康管理、医疗服务、医疗保障和医药供应的管理式医疗是商业健康保险发展的最为主流的模式，也是商业健康保险能够实现有效控费以及对有慢性疾病人群进行保障和管理的最有效的模式。从美国的经验来看，管理式医疗集团一般由三部分构成：非盈利的医院、医生集团和保险公司，其中保险部分是收入端，医院和医疗服务是成本端；通过集团内部的激励机制的建立促进医生和医院对患者通过健康管理减少疾病发病和复发的次数，以及在治疗过程中更加精益，减少浪费。目前我国健康管理存在短板，基层医疗机构开展这项工作既无资源也缺少动力，在医疗服务端也缺乏有效的动力去主动地减少浪费提高成本效益。因此，要推动管理式医疗的开展需要进一步对医疗服务体系进行改革。由于我国目前公立医院产权市场的缺失，公立医院难以成为私立非盈利医院，所以，建议进一步推动公立医院的法人化进程，通过改变公立医院产权属性或多种所有制改制等形式，形成商业健康保险整合医疗服务资源的有效渠道。（完）