“医保支付改革”两大重头戏 双线出击影响几何？

近期最大的热题无疑是“医保支付价”。

3月5日，国家医保局正式发布的《关于国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的意见》明确指出：对同一通用名下的仿制药，原则上以集中采购中选价作为该通用名药品的支付标准。由此，“医保支付价”与“采购价”得以协同。

事实上，撬动“医保支付价”的力量，主要来自“医疗”和“采购”两端。

[医疗端]“按病种付费”是最大亮点

“医保支付改革”从2013年11月《中共中央关于全面深化改革若干重大问题的决定》中正式提出，到2018年5月国家医保局正式挂版，除了医保异地报销政策，医保支付方式的改革最大亮点是按单病种付费。

2018年加速推进

关于单病种付费，国家层面比较明确的政策为2018年2月7日发布的“55号文”，确定130个病种进入《医疗保险按病种付费病种推荐目录》。要求各地应选择诊疗方案和出入院标准比较明确、诊疗技术比较成熟、临床路径稳定、综合服务成本差异不大的疾病开展按病种付费。根据国际疾病分类（ICD-10）、手术与操作编码系统（ICD-9-CM-3），要求各地确定不少于100个具体病种开展按病种付费。以住院手术病种及部分单纯性治疗项目为主，逐步将日间手术及符合条件的中西医病种门诊治疗纳入医保基金病种付费范围。

按病种付费实际上是给了医院一个对患者收费的“天花板”价格，并且医保根据相关报销政策对医院结算统筹基金给出了“打包”定额。目的是激励医院充分利用自己的综合资源、充分发挥管理能力，努力做到合理控费。

例如结节性甲状腺肿，医院对参保患者的最高收费总金额不得超过17500元，并规定参保患者应承担起付线、报销比例和自费费用，医保统筹基金定额支付给医院9430元。如果医院收费总额是15000元，患者承担3695元，还剩11305元，医院就要承担1875元/例。如果医院的收费总额是11000元，患者承担2925元，还剩8075元，医院就增加收入1355元/例。

各地执行模式不同

2018年以来，不少省市公布了按病种付费工作方案。

2018年7月30日，十堰市发布该地城区医保住院费用按病种付费试行办法。对纳入的78个病种，二级医院价格是三级医院的90%，而付费标准三级医院是70%，二级医院是75%。这意味着同一疾病病人，在二级医院治疗要比在三级医院治疗承担费用少25%，这种付费方式将有助于推动分级诊疗。

广东省于2017年发布《关于全面开展基本医疗保险按病种分值付费工作的通知》，各地级市发布基本医疗保险住院费用按病种分值结算办法。如广州市，综合考虑社会医疗保险基金收入水平、参保人员就医需求、经济社会发展水平、物价水平等因素，根据上年度住院统筹基金实际支出情况，按险种合理确定全市年度住院统筹基金支出增长率和全市住院统筹基金支出总额，并确定病种分值。广州定点医疗机构纳入按病种分值付费范围住院医疗费用的年度总体自费率分别控制在一级医院5%、二级医院10%、三级医院15%、肿瘤专科医院及精神病专科医院20%以内。由此可见，广州采取的是动态调整医保支付总额的方式。

2018年浙江台州规定“医保基金支付金额=（该病种付费定额标准+该病种住院“CQ、CG类植入性材料”费用+超标床位费用）-参保人员已支付给医疗机构个人负担的费用”。定点医疗机构每个病种实际发生的单例医疗费高于病种付费标准60%（含）以上的，均按上述算法结算。单例医疗费在病种付费标准60%以下的，按实际发生的医疗费结算。

2019年浙江嘉善县则规定医保年度结束后，按各病种付费定额标准与医疗机构进行清算。定点医疗机构每个试点病种一个年度内实际发生的平均医疗费用，高于定额标准的，按定额标准结算；在定额标准85%（含）～100%之间的，按定额标准结算，定额标准与实际发生医疗费用的差额部分，由基本医疗保险统筹基金支付；在定额标准85%以下的，按实际发生的医疗费用结算。

综上所述，按病种付费目前主要以各地级市自行制定标准，各市的区别主要表现在各病种不同等级付费的价格以及基本医疗保险的定额支付比例。

[采购端] “医保支付价”与“采购价”如何协同

暂无全国性指导文件

药品端的医保支付改革方式一直没有全国性的指导文件出台。

2017年福建省《关于开展以医保支付结算价为基础的药品联合限价阳光采购工作的通知》对医保支付价做了一个改革的尝试。该产品目录以福建省第九标药品采购目录为基础，参照福建省医学专业委员会分类，分别委托福建省立医院、福建医科大学附属协和医院、福建医科大学附属第一医院、福建中医药大学附属省人民医院、福建省肿瘤医院、福建省妇幼保健院、福建省职业病防治院等七家医院组织专家对联合限价阳光采购目录进行推荐。

福建省当时争议最大的，是对中药注射剂和辅助用药的支付价和有仿制品产品的定价。其中非国家基药目录内的中药注射剂直接医保支付价为“0”；过期原研药和通过一致性评价的产品的医保支付价，为未通过一致性评价的1.5倍，或过期原研药和通过一致性评价产品的70%。

“4+7”协同原则是风向标

虽有全国性的指导文件，但对“4+7”试点城市（北京、天津、上海、重庆和沈阳、大连、厦门、广州、深圳、成都、西安）的指导原则已然浮出水面。

3月5日《国家医疗保障局关于国家组织药品集中采购和使用试点医保配套措施的意见》中就包括了医保支付标准与采购价的协同：

1）非中选药品2018年底价格为中选价格2倍以上的，2019年按原价格下调不低于30%为支付标准，并在2020年或2021年调整到以中选药品价格为支付标准。如天津公布的价格主要针对原研产品；也有非原研产品是否过一致性评价产品之间差异较大，如辽宁公布的价格，替诺福韦二吡呋酯口服常释剂型成都倍特0.59元/片中标，安徽贝克梯度降价后价格为9.38元/片，齐鲁的价格为6.2元/片。

2）非中选药品2018年底价格在中选价格和中选价格2倍以内（含2倍）的，原则上以中选价格为支付标准。通过一致性评价厂家数不多的产品，往往与过期原研药之间的倍数差异不大，如孟鲁司特，默沙东的价格5.76元/片，上海安必生3.88元/片，过期原研药的医保支付价要向仿制药看齐。

3）低于中选价格的，以实际价格为支付标准。同一通用名下未通过一致性评价的仿制药，不设置过渡期，2019年支付标准不高于中选药品价格。然而，如果已有3家及以上的生产厂家通过一致性评价，医保支付是否还要为不通过一致性评价的低质量产品买单呢？

对仿制药和专利过期原研药影响大

2月26日，上海发布“4+7”带量采购细则，将于3月20日正式执行。由于上海是“4+7”牵头方，不少地方以之为参照。

如3月8日天津发布的“4+7”带量采购细则中，调价内容和规则为：1）已在上海完成梯度降价的药品，执行上海降价结果。2）符合4+7城市药品集中采购申报要求的同通用名（含剂型）药品，不得高于已在上海完成梯度降价的同通用名药品价格。3）其他同通用名（含剂型）仿制药，不得高于4+7城市药品集中采购中选的同通用名药品价格。

“4+7”带量采购的医保支付价对企业的影响主要有以下几个方面：

1）专利过期原研药如果要坚持高价格，就要往品牌药发展，即对患者教育宣传品牌与质量相挂钩，以及品牌源于对质量体系管理的坚持等。国内企业产品通过一致性评价后，未来会否长期维持一致，是目前业界关心且监督部门需要长期抽查的内容。值得注意的是，如果专利过期原研药与仿制药的实际价差不大，追求品质的患者会更期望服用过期原研药。

2）如果“4+7”向全国推进，专利过期原研药和价格高于中选产品的通过一致性评价产品的可及性将如何保证？如果只有“唯低价中标”的产品在市场上销售，将会打击生产企业加入仿制药竞争的积极性。

3）仿制药企业如果不能规模化生产，那么就要积极往创新转型。但是，创新也有可能过热而导致投资回报较期望低。

4）未通过一致性评价的产品要积极通过一致性评价，医保方也可以设定3家通过一致性评价后不再给予未通过一致性评价的产品医保报销。

5）已过专利期的同类适应症同机理的产品，医保支付价的范围差距可能会缩小。

展望

仿制药和专利过期原研药的医保支付价和采购价格的协同，是药品的医保支付价改革向前迈进的一大步。2019年还可能进行的是抗感染类药品、营养类药品、辅助用药（含中药注射剂）的常见监控药品的医保价格谈判，以缩减这些药物（特别是辅助用药）在医保支出的占比。