面对“天价”创新药的支付困境,已有头部创新药企在尝试破冰。
近日,复星凯特和国药控股旗下宸汐健康联合推出阿基仑赛注射液(商品名:奕凯达)中国首款淋巴瘤按疗效价值支付计划。作为国内首款获批的CAR-T产品,阿基仑赛开启了中国细胞治疗元年,但其高达120万元/针的定价也让不少患者望而却步。按照该计划,符合条件的患者在使用阿基仑赛治疗后,若未能达到完全缓解(CR),将获得最高60万元的返还。
据悉,复星凯特的阿基仑赛和药明巨诺的瑞基奥仑塞这两款CAR-T产品都曾出现在国家医保目录调整的初步形式审查名单中,但最终都未能进入医保目录。因研发和生产成本高昂,CAR-T产品定价动辄超过百万元,价格居高不下,而即使能够降价50%,亦远超医保基金承受能力和公众负担水平。
不过,随着原材料国产化提速以及生产工艺优化改善,CAR-T疗法的生产成本下降只是时间问题。但相较于遥远的未来,解决当下的窘迫更具现实意义。
有业内观点指出,在医保支付短期内无法覆盖的背景下,复星凯特的阿基仑赛试水“按疗效付费”模式,将为国内天价药支付难题提供新的解决思路,在提升企业产品商业化能力的同时,也将进一步提高患者用药可及性。
未完全缓解半价退款
患者会否买单?
细胞治疗是利用来自患者或供体的活细胞替代受损或患病的细胞或刺激身体免疫反应或再生的治疗方法,用于癌症的细胞治疗通常使用干细胞和免疫细胞。CAR-T细胞疗法实际上是通过嵌合抗原受体(CAR)修饰的T细胞,以HLA非依赖方式清除靶细胞,被视为肿瘤治疗领域的耀眼新星。
自美国FDA在2017年8月首次批准诺华的CD19 CAR-T产品Kymriah上市后,全球免疫细胞疗法进入发展“快车道”。据弗若斯特沙利文预测,全球CAR-T细胞疗法市场销售价值将在2030年达到218亿美元,2021—2030年的年复合增长率为34.8%。2021年,国家药监局先后批准复星凯特的阿基仑赛和药明巨诺的瑞基奥仑塞上市,国内细胞治疗领域迎来春天。据估算,中国在2030年上述市场规模将增至289亿元,2021—2030年复合增长率为64.4%。
尽管CAR-T疗法临床优势显著且市场前景广阔,但其商业化仍面临着巨大挑战,主要体现在安全性问题、天价治疗费用、产能扩增受限等方面。Nature Reviews Drug Discovery上的一项调查研究显示,有65%的患者表示CAR-T产品昂贵的价格是其无法接受细胞疗法最大的障碍,超过了是否满足指征和疾病进展情况等选项。
实际上,CAR-T细胞治疗产品之所以价格高昂,与其是一个高度定制化的药品不无关系。区别于传统药物,CAR-T需要采集每一位患者体内的T细胞,因此每个患者都需要一条单独的生产线,而制备完成后的产品也仅限于患者自身使用。其次,CAR-T生产制备过程亦颇为复杂,主要包括分离、激活、转导和扩增等。
复星凯特方面透露,采集的患者T细胞运达产品制备基地后,将经过600多道工艺、20多位专业的制备工程师完成生产,并需通过严格的质控及质检步骤,以确保符合回输标准、最大化患者获益。最后,制备成功的CAR-T药物将通过完善的物流配送体系及专业的患者服务团队及时地回输到患者体内。
暂时降不下来的各类成本和进不去的医保目录,决定了CAR-T产品当前天价药物的属性,不过头部玩家也并未放弃其商业化进程。以复星凯特为例,其目前已在全国25个省区市建立160多家阿基仑赛的高标准治疗中心,并推动该产品纳入超100款城市惠民保项目,以及超过75款商业健康保险项目。截至2023年,阿基仑赛已成功治疗超600位复发/难治性大B细胞淋巴瘤(r/r LBCL)患者。
显然,复星凯特对阿基仑赛目前的商业化成绩单并不满意,这也是其携手宸汐健康推出按疗效价值支付计划的根本原因。复星凯特方面表示,该支付计划将严格参照针对淋巴瘤疗效评估的最新国际权威标准《2014版Lugano评估标准》评估CR结果,并将联合包括临床专家、卫健委、治疗示范中心等政府、医疗机构各方共同探讨、建立“治愈”标准。
依托复星凯特和宸汐健康联手打造的项目专属平台,符合项目条件的患者免费入组成为项目会员后,可通过完成单采激活权益开启疗效保障权益。患者购药并回输后3个月后进行疗效评估,如未能达到CR,患者可获得最高60万元返还。如果患者已经参与了惠民保等保险,其自付药费将更低。复星凯特方面表示,以最高保障额为50万的沪惠保为例,使用阿基仑赛的患者在保险赔付后需自付药费70万,在该支付计划下,其会获得返还其中一半即35万药费。
而之所以选择3个月CR数据作为评判标准,复星凯特方面解释道,一方面是对患者而言CR数据能够更好地预测未来疗效,帮助医生和患者做下一步治疗决策、缩短经济承压的时间。另一方面,企业也经过了企业成本、患者的经济支付能力以及药物经济学两方面的考虑,最终得出当前的支付方案,最大的考虑权重还是中国患者实际支付的情况。
目前,阿基仑赛已经获得包括NCCN淋巴瘤诊疗实践指南(2023.V6)在内的权威指南的I类推荐,是全球拥有最多和最大样本量真实世界研究数据的CAR-T产品。在业内看来,这是复星凯特能够主动引入国际理念和经验,对阿基仑赛推行按疗效付费方案的底气所在,将为国内摆脱天价创新药支付困境提供一个探索视角。不过,患者最终会不会买单,仍需时间观察。
按疗效付费
支付端需多方找准平衡点
事实上,按疗效付费的创新支付模式在医药领域并非新鲜概念,在复星凯特之前,已有一批跨国药企率先进行了尝试与探索。
早在2007年,强生就开创了按疗效付费的先河。注射用硼替佐米(商品名:万珂,Velcade)是强生开发的新一代淋巴瘤和骨髓瘤治疗药物,但临床试验显示,其有效率大概在70%左右,仅能延长2~3年生存期。但该药价格不菲,英国约有2万此类病人,人均年花费为1.8万英镑。因性价比太低,英国国民医疗保健系统(NHS)将万珂从医保药品名单中剔除。
为重获英国医保支付方的支持,强生与NHS展开了谈判,提出了按照疗效付费的方案:即当其他治疗无效时,NHS同意患者使用万珂,并支付相关费用,但是要在3个月后进行疗效评估,NHS可以设定严格的检测指标;如果评估治疗无效,则立即停止使用万珂,并且强生退款给NHS。最后,NHS接受了强生的建议,该支付模式后来也被称为万珂反应补偿方案(VRS)。
无独有偶,在2017年,为了在德国提升旗下重要抗肿瘤产品贝伐珠单抗(商品名:安维汀)的销量,罗氏设立了赔偿基金,和肿瘤患者签订合同。根据合同,如果采用安维汀作为一线用药的肿瘤患者在 3~7 月内未达到预期的疗效,则可申请退款。
此外,礼来的抗糖尿病药物Trulicity、诺华的抗心衰药物Entresto等在国外也都推行过类似的按疗效付费合作项目。业内观点指出,这些跨国药企愿意尝试这一付费模式的主要原因在于,西方国家大多存在针对全民的医保系统,且医保部门有着严苛的成本管控政策,面对业绩下滑的压力,这些药企不得不对各大支付方低头。
在国内,按疗效付费同样早有先例。
2017年8月,华泰保险出具了我国第一张按疗效付费保单,该保单对保险期内服用BMS旗下抗病毒治疗药物(百立泽+速维普)的丙型肝炎患者的治疗效果进行了承保。据悉,这是上药云健康联手华泰保险推出的“美信健康”-肝愈保项目。根据保单,入组患者完成一个疗程24周的治疗并随访12周后,如果未能达到治疗效果(指未能达到持续病毒学应答(SVR12)),保险公司将补偿被保险人部分购药费用,赔付最高可达3万元。
同年,阿斯利康也曾就第三代肺癌靶向药物奥希替尼(商品名:泰瑞沙)提出一项“疗效险”的保险计划,该保险由镁信健康与华泰保险合作。按照计划,如果T790M阳性的肺癌患者在使用泰瑞沙4个月(自费购药期)之内出现病情进展、不幸身故,则可以获得5万元的保险补偿费用。2019年,泰瑞沙在国内获批为一线用药后,其疗效险再次优化:如果患者一线规范使用该药,在10个月内出现疾病进展,其最高将得到50%的药费赔付。
在CAR-T疗法领域,复星凯特探索的按疗效付费模式也不是孤例。2017年8月,诺华旗下的CAR-T产品Kymriah在美获批上市,用于治疗25岁以下复发或难治性的急性B细胞型淋巴性白血病(ALL),定价为47.5万美元(折合人民币约为340万元)。彼时,诺华就公开表示,正在与美国医疗保险与医疗补助服务中心(CMS)讨论按疗效付费的定价方案,只需对治疗有效的患者收费。
2021年8月,药明巨诺也宣布与镁信健康签署战略合作协议,并上线针对CAR-T产品的创新支付项目“倍诺新生”。通过该项目,CAR-T药品回输后1个月内,患者如发生治疗相关的细胞因子释放综合征(CRS)和神经毒性(NT)的严重不良反应,实际发生的不良反应治疗费用可进行理赔;最多可以由两名家属同时申请12期零利息、零手续费的分期购药服务;治疗一年内因疾病进展导致身故,最高可获100万元赔付。
截至目前,国内已获批上市了4款CAR-T产品,除了复星凯特的阿基仑赛和药明巨诺的瑞基奥仑塞外,还包括合源生物的纳基奥仑赛以及驯鹿生物的依卡基奥仑赛。当前,这些CAR-T产品每针价格都在百万元上下,尽管部分地区已经将其纳入“惠民保”这类城市定制医疗保险中,但真正落实到患者仍任重道远。
不过,在医保部门鼓励商业保险与基本医疗保险错位发展的背景下,有业界专家指出,药企推进按疗效付费可以在医保准入前提前测试疗效和经济性,为未来商保转医保打下基础,这也是业界最大的预期,但还需在医保、药企、患者三方之间找到平衡点。