局部晚期肺癌的治疗，究竟该如何选择？

　　回顾Ⅲ期(局部晚期)肺癌过去20年的治疗历史，我们可以看到，医生和科学家们一直在为延长患者的生存而努力。手术、放化疗、靶向乃至免疫治疗，在不断升级的治疗之路上，我们看到了很多的可能性。

　　III期肺癌是非小细胞肺癌中异质性最高，治疗方法最多，也是最需要个体化对待的疾病。那么针对III期肺癌患者的临床实践究竟有多复杂?《胸部肿瘤学杂志》上近期发表的一篇观察性研究，对III期非小细胞肺癌的临床治疗进行了归纳。

III期非小细胞肺癌初治治疗策略多种多样

　　KINDLE是一项在全球100多家中心开展的观察性真实世界研究，纳入2013年-2017年间诊断为III期非小细胞肺癌的3151例患者，统计他们的治疗模式和临床结局。这项研究的特点是没有纳入欧美等发达地区人群，因此其结果能更好地反映发展中国家的相关情况。

　　初次治疗对III期非小细胞肺癌患者非常重要，也是本研究主要探讨的问题。

　　在这项研究中，九成以上III期患者接受了抗肿瘤治疗。研究者观察到，临床实践中，III期非小细胞肺癌患者的初始治疗方案竟多达25种，包括手术、单纯化疗(CT)、单纯放疗(RT)、同步化放疗(cCRT)、序贯化放疗(sCRT)、单纯靶向治疗、单纯免疫治疗，以及这些治疗的联合。

　　最常采用的策略包括cCRT、CT、sCRT、RT等，约三成(29.4%)患者初治治疗方案为同步化放疗(图1)。如此多样的治疗策略，看似“个体化”，实则反映了III期非小细胞肺癌不统一的治疗方法。甚至对同一TN分期患者，治疗方法也会有所差异。

III期非小细胞肺癌的临床结局

　　研究探讨了在以上初始治疗模式下，整体人群、IIIA、IIIB患者的两项重要临床终点，即无进展生存期(PFS)和总生存期(OS)。

　　首先是无进展生存期，这一终点能很好地反映初始治疗的疗效。整体III期人群的中位无进展生存期为12.5个月;IIIA期人群和IIIB期人群分别为14.3月和10.2月，这个数据符合IIIB疾病恶性程度更高，初始治疗疗效相对较差的规律(图2)。

　　总生存期是判断治疗和预后的“金标准”。这项研究整体人群的中位总生存期为34.9个月，接近3年时间;IIIA期和IIIB期人群的中位总生存期分别为43.8月和27.7月(图3)。

　　此外，研究者还对可手术患者的临床结局进行了统计。值得关注的是，接受新辅助治疗后手术或手术后辅助治疗的患者，比单纯进行同步化放疗或单纯化疗的患者，无进展生存期明显延长;然而，这些策略对整体总生存期改善却没有帮助，这从另一方面表明，如何优化III期患者初始治疗策略，值得进一步探讨。

常见初始治疗与临床结局的关系

　　研究还探讨了不同分期(IIIA或IIIB)临床常用初始治疗与临床结局(PFS或OS)的关系。

　　对IIIA期患者，接受手术和术后辅助化疗者生存期优势最大，其次是同步化放疗者;其他治疗包括单纯化疗，单纯放疗等，临床结局获益则不如手术和同步化放疗。这表明，可手术者仍需首选手术治疗，而无法手术者，可考虑同步化放疗(图4左)。

　　对IIIB期患者，临床常常无法行手术治疗，此时可考虑同步化放疗，在临床实践中同步化放疗确实能较其他治疗策略取得更优的总生存期(图4右)。

　　图4临床结局(PFS、OS)与初始治疗模式的相关性

　　对总生存期独立影响因素的分析表明：65岁以下，女性，从不吸烟者，IIIA期(相对IIIB期)，接受手术，体力状况较好(ECOG PS<2)，是总生存期显著延长的独立影响因素。

免疫治疗时代为III期非小细胞肺癌治疗带来新机遇

　　这项大规模真实世界研究，生动地反映了III期非小细胞肺癌临床治疗的异质性。这表明III期患者治疗的个体化，仍是临床面临的重大课题。

　　KINDLE这项研究纳入的病例时间跨度为2013-2017年，可谓“免疫前”治疗时代。如今，PACIFIC模式，以及其他处于临床研究阶段的免疫治疗新模式，为III期非小细胞肺癌的治疗带来新的机遇。

　　PACIFIC研究，为度伐利尤单抗用于III期非小细胞肺癌根治性放化疗后的巩固治疗奠定了基础，其真实世界研究进一步印证了该模式的可行性。

　　今年的ASCO大会上公布了该研究的5年总生存期随访数据，接受度伐利尤单抗巩固治疗的IIIB-IIIC期患者，中位总生存期为47.5个月，这一数据优于KINDLE研究中IIIB期任何一种治疗方案的总生存期数据(见图4，最高总生存期数据为34.7个月)，充分显示出PACIFIC模式带来的优越性。

　　除此之外，研究者正对多种免疫治疗模式进行探索，包括同步放化疗联合免疫治疗，诱导化疗后的同步放化疗联合免疫治疗，以及免疫治疗诱导后的同步放化疗等。相信这些新模式的探讨，会使免疫治疗更好的服务于患者，也会为III期非小细胞肺癌的治疗带来更优选择。

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