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III期肺癌患者，治疗之路如何选择
III期肺癌，也称为局部晚期肺癌。局部是指肿瘤还局限在胸腔内，没有发生远处脏器的转移。III期肺癌是肺癌治疗的关键期，患者占全部肺癌的30%,这些患者多数已经不适合手术治疗，目前标准的治疗方法是化疗联合同步胸部放疗。
得益于PD-L1抑制剂度伐利尤单抗的出现，将其作为局部晚期非小细胞肺癌同步放化疗之后的巩固治疗，患者的中位无进展生存期达到了17.2个月，生存率超过两年的比例为66.3%。
但最近的文献表明，如果III期不可手术的非小细胞肺癌患者，存在EGFR基因或HER2基因突变，使用度伐利尤单抗巩固治疗的效果并不佳。由于这一结论样本量较少，还需要进一步研究。
因此，对于III期不可手术，存在EGFR基因突变的非小细胞肺癌患者，目前的治疗手段还是同步放化疗。但如果患者的身体条件较差，接受不了化疗该怎么办?
如何通过更有效的治疗措施，让这部分患者拥有治愈的机会，是研究者们一直致力的方向。因此 围绕这个类型的肺癌，不断有新的研究报道。
目前，对于可以手术的EGFR基因突变的III期肺癌患者，绝大多数专家推荐使用靶向药物治疗，不推荐这些患者放化疗后使用度伐利尤单抗巩固治疗。
既然可以手术的EGFR突变的肺癌患者能够使用靶向药物治疗，那么对于不可手术的这部分患者，能不能考虑使用靶向药物治疗呢?今天癌度给大家分享的这篇研究，证实了放疗联合靶向治疗的疗效。
不可手术的EGFR突变患者：
吉非替尼联合胸部放疗效果显著
这是一项单臂II期临床试验，主要纳入的患者为III期不可切除的非小细胞肺腺癌，患者存在EGFR基因的敏感突变(19号外显子缺失突变或L858R点突变)。其中，75岁以上、对侧肺门有淋巴结转移、肺转移或肺不张的患者没被纳入这一临床试验。
这些患者每天口服吉非替尼250毫克，连续服药两年，同时接受胸部放射治疗。放疗在服用靶向药物的第一天就开始，每周5天，每天2个Gy的剂量，总放射剂量为64个Gy。
图1.临床试验的患者总体治疗情况
2012年8月至2017年11月期间，共计入组了28名患者，其中一名因知情同意的原因被排除。患者每隔两个月进行一次CT扫描，以评估肿瘤的进展情况。整组患者的中位随访时间为51.8个月。
尽管研究设计的药物使用时间为两年，但是患者实际用药的中位时间是332天。27名患者中的6名完成了研究设定的治疗，另外21名患者因为肺炎和病情进展而中止治疗。
研究数据表明:
1. 入组患者的中位无进展生存时间为18.6个月，一年内病情无进展的比例为66.7%，两年之内病情无进展的比例为33.3%。
2. 3名患者所有可见病灶消失，达到了临床完全缓解;19名患者肿瘤病灶缩小超过30%，达到了临床部分缓解。总体治疗的应答率为81.5%。
3. 所有入组患者的中位总生存时间为61.1个月。
治疗相关的不良反应主要是肺炎(从治疗开始到肺炎发作的中位时间是92天)、丙氨酸转氨酶升高和天冬氨酸转氨酶升高。多数治疗相关的不良反应是1-2级，没有与治疗相关的死亡病例出现。
8名因肺炎而中止治疗的患者中，有4名病人在肺炎缓解后恢复用药。这8名患者的中位无进展生存期是13.7个月，比总体人群的无进展生存期要短很多。由于多数患者的肺炎是发生在胸部放疗之后，有两名患者没有完成胸部放疗，他们总体接受的放射剂量是38Gy和50Gy,无进展生存期分别是17个月和70.7个月。
另外，关于病情复发的数据分析显示：
1. 27名患者中有22名出现了病情复发。
2. 共有25个复发部位，其中多数的复发部位在放射治疗的区域之外。
3. 脑部出现新的转移灶是最为常见的情况，有10名患者出现了脑部转移灶，大多数脑转移是在吉非替尼治疗一年之后发生。
4. 对脑转移患者进行了立体定向放射治疗之后，患者的无进展生存期没有出现特别的改善，但是总生存期似乎比其他部位复发的患者要好。
启示
这项研究回答了EGFR基因突变的III期肺癌患者的维持治疗问题。这部分患者携带EGFR基因突变，使用免疫治疗药物度伐利尤单抗的疗效不是很明确。
但是通过靶向药物吉非替尼和胸部放疗组合，患者实现了比较好的生存获益，更重要的是用吉非替尼替代化疗，患者的生存质量也得到了改善。
当然这项研究入组的病人比较少，结论尚需进一步验证。此外，如果将吉非替尼换成厄洛替尼或奥希替尼，患者的生存获益会不会更好?相信这些问题后续都会有相应的研究报道。
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