双相型鳞样腺泡状肾细胞癌如何诊断？

双相型鳞样腺泡状肾细胞癌（Biphasic Squamoid Alveolar Renal Cell Carcinoma，BSARCC）于2012年首次被正式提出作为一种独特的肿瘤实体，由于其特殊的染色体改变，目前观点普遍认为此类肿瘤是乳头状肾细胞癌的一种特殊亚型，且尚未被列入WHO中。

临床特点

现有数据显示BSARCC好发于中老年人，男女比例约2:1，肿瘤大小不定，不少病例报道显示其可为多发，并且可与其他肾脏原发肿瘤伴发。

本例影像学检查结果

患者，男性，62岁，体检发现左肾上极异常信号6月余，影像学检查考虑为肾囊肿，未予特殊治疗。6月后复查行肾脏CTA增强检查，示左肾上极占位，大小约31.0×25.0×24.0mm，恶性肿瘤待排（图1）。肾脏超声检查显示左肾囊实性病灶，拟Bosniak Ⅳ级。

横断面肾脏增强CTA示左肾类圆形占位，边界清楚（A）。矢状位肾脏增强CTA示肿瘤位于左肾上极，部分突出于肾脏表面。

形态学诊断要点

一．生长方式及组织学结构：

1. 低倍镜下见肿瘤境界清楚

2. 肿瘤呈乳头状、腺泡状及实性生长

3. 局部可见“肾小球样”结构

二．细胞形态特诊：

1. 乳头轴心周围瘤细胞的细胞核位于基底部，具有少量胞浆

2. 高倍镜下观察到腺泡状结构由两类细胞组成，外层由胞浆较少的小细胞，包绕腺泡中心胞浆较丰富的大细胞

3. 小细胞形态类似经典的Ⅰ型乳头状肾细胞癌肿瘤细胞特征，可见小核仁

4. 大细胞胞浆丰富，嗜酸性，核呈空泡状，类似“鳞样细胞”

三．间质特征：

局部肿瘤间质内可见泡沫细胞分布

低倍镜下见肿瘤境界清楚，细胞丰富（A）。肿瘤呈乳头状、腺泡状及实性生长（B），局部可见“肾小球样”结构（C）。高倍镜下观察到腺泡状结构由两类细胞组成（D）。大细胞胞浆丰富，嗜酸性，核呈空泡状，类似“鳞样细胞”（E）。局部间质内可见泡沫细胞分布（F）。

免疫组织化学染色结果

1. 两类细胞共同表达AE1/AE3、Vimentin、PAX8、CK7、P504S和34βE12，而不表达CD10、CA9、CD117、GATA3、WT-1、CK20、TFE3和P63

2. 其中“鳞样细胞”单独表达Cyclin D1和CD57，β-catenin为胞浆染色

3. 两类瘤细胞均无SDHB及FH蛋白表达缺失

肿瘤Ki67指数呈低表达，且主要为“鳞样细胞”核阳性。

两类细胞共同表达AE1/AE3、CK7、P504S（A、B和C）， “鳞样细胞”单独表达Cyclin D1（D），而不表达WT-1（E）。Ki67指数主要为“鳞样细胞”表达（F）。

荧光原位杂交检测结果

荧光原位杂交检测结果显示7号、17号染色体三体改变，及Y染色体缺失。

荧光原位杂交检测结果显示本例男性患者肾脏内肿瘤细胞存在7号、17号染色体三倍体扩增（A和B）， 及Y染色体缺失（C）。

鉴别诊断

后肾腺瘤（metanephric adenoma, MA）：将BSARCC与MA区分开来很重要，特别是BSARCC的大细胞CD57阳性，这可能导致误诊。MA是良性肿瘤，由小的、均匀的、圆形的腺泡和具有胚胎外观的细胞组成。MA可以表现出肾小球形态，大约一半的MA具有乳头状结构，这使得在组织学上区分MA和BSARCC有一定挑战。然而MA瘤细胞对WT1呈核阳性，CK7染色呈阴性或局灶性阳性，缺乏Y染色体以及7号和17号染色体异常改变，可用于鉴别诊断。约90%的MA存在BRAFV600E突变。

肾脏黏液性小管状和梭形细胞癌（mucinous tubular and spindle cell carcinoma, MTSC）：MTSCC可能与BSARCC有一些形态学相似性，但它通常缺乏典型的双相形态，而是以温和的梭形细胞区和黏液基质为特征。虽然 MTSCC 和 BSARCC 具有重叠的免疫组织化学特征，但 MTSCC 很少表现出与 BSARCC 相似染色体改变。

肾母细胞瘤（nephroblastoma）：肾母细胞瘤是一种源自肾源性胚细胞的恶性肿瘤。一般来说，肾母细胞瘤通常模仿肾脏组织的发育而表现出不同的分化模式，并且 98% 的这种疾病病例仅发生在 10 岁以下的儿童中。

具有 MALAT1-TFEB 基因融合的 t(6;11) 易位的肾细胞癌：t(6;11) 易位的肾细胞癌由外围具有嗜酸性胞质的较大的上皮样细胞和中央少胞质的小细胞组成，这可能与 BSARCC有一些形态相似性。然而，TFEB蛋白的弥漫核阳性对 t(6;11) 易位的肾细胞癌具有高度特异性。这类肿瘤通常还对HMB45、组织蛋白酶K和melanA染色呈阳性。TFEB 分离 FISH检测是检测TFEB基因重排的金标准。