癌症肿瘤的中西医四诊合参

    辨证，是对肿瘤病所表现的各种症状和体征的分析综合，也是对肿瘤发展过程中阶段性的病因、病性和正邪斗争方面的概括。对肿瘤病人的早期发现和早期诊断，是医生的重要责任。因为肿瘤病人只有早期正确诊断，才有良好的疗效。因此首先应做好宣传，使人们知道肿瘤早期诊断的重要性。其次是对一些有癌前征兆的人进行细致的检查。如对腺瘤病肠息肉、溃疡、增生物，应检查是否变成肠腺癌；对顽固性胃溃疡、胃息肉、胃粘膜肠上皮化生、萎缩性胃炎，应检查是否变成胃癌；对乳腺囊性增生病变应检查是否演变成乳腺癌；对着色性干皮病，应检查是否变成各种皮癌；对斑痣、交界痣，应检查是否产生恶性黑色素瘤等。对每个疑为肿瘤的病人，必须辨病与辨证，中西医四诊合参，辨别清楚。

    在临床工作中应注意以下几点：

    1、肿瘤的临床特点与类型 ①良性肿瘤一般生长缓慢，不发生转移，但毕竟是个新生物，如不治疗，可以发展成恶性肿瘤。如肌膜间的脂肪瘤，生长几十年后可变为脂肪肉瘤。②临界瘤：肿瘤在病理形态上偏向良性，但在临床发展上趋向恶性生长，如唾腺混合瘤。③恶性吸肿瘤：来自粘膜、腺体及皮肤者称癌瘤；来自中胚叶的称肉瘤，如纤维肉瘤、骨肉瘤等。癌瘤多由淋巴道转移，肉瘤多由血路转移。

    2、是否真性肿瘤 应排除炎性增生、肿块，或由寄生虫、结核等所引起的病变。

    3、应注意检查肿瘤的部位、大小、浸润情况及有无转移。

    4、治疗方面的选择 确定中医药、手术、放射治疗、化学治疗等，何者为主，何者为辅。为了解这些问题，必须根据下列诊断方法分析判断，以尽早做出正确的诊断。

    （一） 肿瘤的问疹

    询问病史，重点从病史中抓住可以决定诊断的关键。对可疑肿瘤或已经确诊的肿瘤病人的问诊，除根据中医"十问"了解病人的主诉、现病史（包括发病情况、病情发展及变化、伴随症状、诊疗经过、一般情况、既住史、个人史、婚姻史、月经、家族史等）以求准确、清楚的肿瘤病史之外，还须强调下列几点：

    1、发病时间、年龄 肾母细胞瘤、血管瘤、脑瘤，多见于儿童；各种肉瘤多见于青年；癌瘤多见于中年、老年。

    2、症状、体征 应询问肿胀与疼痛出现的先后次序、部位、性质、时间等。如病程短而有红肿热痛者考虑炎症；时间较长，血管怒张明显，X线片显示组织破坏者，考虑肿瘤。除神经受肿瘤压迫或直接破坏外，一般肿瘤早期有肿块而多无疼痛感觉。内脏肿瘤常有生理功能改变或器官异常的症状，如食管癌、胃癌（噎膈、反胃）有胸腹痞满、进食困难、消化不良、嗳气呕逆、吞酸、呕吐等症状；结肠癌、直肠癌有腹胀、腹痛、便血、大便习惯改变、大便变细等，临床有明显的慢性肠梗阻、"肠风下血" 及"脏毒结阴"、"锁肛痔"等症状。

    3、诱因、癌前症 恶性肿瘤可在慢性溃疡、慢性炎症或瘢痕的基础上发生。如鳞状上皮癌可继发于皮肤溃疡，贲门癌可继发于食管炎，胃癌继发于胃溃疡。《医述·噎膈反胃》："饮食下咽，至隔不能直下，随即吐出，乃贲门为（癌）病。血液干枯，胃口收小。初病饮食尚可下，病久浆粥亦难下"。肠癌可继发于肠腺瘤、血吸虫病等，乳腺癌可在乳腺囊性疾病的基础上发生，子宫颈癌可在宫颈糜烂基础上发生。

    4、生长速度、方式 一般肿瘤生长快者为恶性肿瘤，良性肿瘤大多生长缓慢，但在缓慢生长过程中，如有突然迅速生长，诊断时要考虑恶性变，或肿瘤内出血、感染等。良性肿瘤一般呈膨胀性生长或排挤性生长；恶性肿瘤常呈浸润型或破坏性生长。

    其次应询问病人的职业、接触物品、生活嗜好、精神状况、婚育史。寄生虫病及其他疾病（包括治疗情况）以及家族肿瘤病史与肿瘤的发生有一定的关系。如有肿瘤病史，其主要症状、确定诊断的方法以及治疗经过等情况，需要询问清楚。《素问·疏五过论》："凡欲诊病者，必问其饮食起居，……暴乐暴苦，始乐后苦，皆伤精气。离、绝、郁、结、忧、恐、喜、怒、五脏空虚，血气离绝"。精神刺激对肿瘤病的发生发展关系很大，必须一一询问清楚。因为离、绝、郁、结都是精神上的剧烈刺激。情志对五脏的刺激足以导致肿瘤的发生及发展。凡遇肿瘤情况的关键所在，必须逐步问明，以便全面了解与掌握病情，进行仔细思考与分析，为辨证诊治提供可靠资料。

    （二） 肿瘤的望诊

    肿瘤的望诊就是通过视觉以观察了解肿瘤病人的一般情况，作为分析、判断的资料。首先是检察肿瘤生长的部位、数量、大小、形状，表面是否粗糙、光滑，周围界限清楚否，皮肤有无充血发绀、血管曲张等。如有溃疡时，须检察其部位、大小、边缘，溃疡底是否光滑，有无分泌物及其颜色、性质、气味等。内脏肿瘤，根据《丹溪心法·能合色脉可以万全?quot;欲知其内者，当以观于外；诊于外者，斯以知其内。盖有诸内，必形诸外"的理论，除观察肿瘤的局部症状外，还可以分辨病人神色的荣枯，体形肤色的异常，舌质瘀斑，舌下静脉怒张、淤血，耳廓丘疹，结膜血管怒张等。这些体表的改变，可作为癌瘤的辅助诊断，进一步了解肿瘤的性质，推断其预后顺逆。一般来讲，神色鲜明，目光精采，神志清楚者，为良性肿瘤，或癌瘤初起，或生长在体表面尚未损害正气；反之神色晦黯、沉滞、枯槁不明，疼痛失眠，精神委靡，反应迟钝者，形体消瘦，多是患癌日久，或有肿瘤转移，气血衰败，多是恶病质的表现。如患肿瘤而有皮肤眼目发黄者，当考虑肿瘤已侵犯肝脏。如患斑痣、交界痣而发生肿大，颜色变浅或加深，甚至溃烂、出血、感染等时，当考虑恶性变。

    1、舌诊 当关舌质和舌苔的正常及其变化与疾病之间的关系在此不再述，可参考其他有关书籍。在此仅讨论肿瘤与舌诊之间的关系。

    （1） 舌质：近年来一些研究表明，癌瘤患者与正常人的舌质有非常显著的差异，尤其是青紫舌为正常人的3.9倍。青紫舌中以肺癌为最多，结肠癌者最少；舌质淡白者以白血病患者最为突出。

    （2） 舌苔：腻苔除见于胃癌、结肠癌、食道癌等消化道癌肿患者外，在肺癌、淋巴瘤、白血病患者中亦不鲜见，这些患者常伴有消化功能紊乱症状。剥苔则以鼻咽癌、宫颈癌较多，可能与放疗伤阴有关。

    （3） 舌体：胖舌以白血病多见，裂纹舌则以胃癌居首位。

    （4） 舌脉：舌下静脉正常表现为主干不充盈，小静脉不扩张。舌脉异常粗张可作为瘀血辨证论据之一；若舌下静脉粗，络脉有瘀点紫黑者，要警惕恶性肿瘤的可能。

    （5） 舌诊在肿瘤防治中的应用：①用于粗筛：河南、山西、陕西等地曾报道在食道癌普查中，以舌诊作为粗筛指标有一定意义。舌诊异常（舌黯红、黯紫，或有青紫斑、点、条带，或苔厚腻）外，还结合可疑症状及家族史进行粗筛拉网。②用于辅助诊断：原发性肝癌患者舌之两边呈紫或青色，或条纹状，或不规则形状的斑块黑点，界限分时，易于辨认，称为"肝瘿线"。虽然"肝瘿线"目前尚不能作为肝癌诊断的特异体征，但有助于对肝硬化、慢性肝炎等的辅助鉴别。花剥苔在胃癌较为常见，光剥苔、裂纹舌在胃癌中也很普通。淡白舌、裂纹舌、药剥舌、焦黑苔对胃癌肿瘤的良、恶性鉴别有一定参考价值。对胃癌来说，花剥苔、裂纹舌则尤为极重要。③用于指导治疗；鼻咽癌放疗后，鼻咽癌虽已消失，若舌质变紫或舌边瘀斑不消，则易转移和复发。对舌紫及舌青紫有瘀斑等癌肿患者，施以活血化瘀法治疗，紫舌可部分消失，微循环亦可明显改善。

    2、肿瘤特有的望诊 ①消化与生殖系统癌瘤患者的下口唇，有时出现紫斑，沿下口唇唇内侧的紫色斑，大如黄豆，小如绿豆，呈不整齐的圆形或椭圆形，数目不等；有时出现在唇粘膜上，排列不整齐，颜色自淡紫至紫黯，随病情发展而加深；有时尚可见舌面前半部或舌边出现若干个不整齐的圆形紫斑。②在消化道肿瘤患者的眼部可观察到血管的变化，主要是眼球结膜充血、血管粗细不等，但较正常血管为粗，色稍紫，上端密集，从密集处向下向两边分散，愈靠近眼球，血管愈细。③一些消化道肿瘤与女性生殖系统肿瘤患者的手指甲，可出现黑纹或紫纹。拇指、食指两指甲紫纹多见于食管癌、胃癌出现症状的前两三年；三个指甲均出现紫纹的见于胃癌。④鼻头青紫，舌质淡白边有瘀点或瘀斑，舌底脉络紫黯，多见于肿瘤的晚期。

    3、内窥镜观察 常用的有鼻咽镜、气管镜、胃镜、直肠镜、乙状结肠镜及膀胱镜等，已成为有关肿瘤诊断的不可缺少的重要方法，并可钳取胜活组织检查。详细内容可参见内镜诊断章节。

    4、X线造影检查 对食管癌、胃癌、肠癌可用钡剂造影检查以确定肿瘤的部位、范围。肺癌用多轴性或断层X线片；肾肿瘤及腹膜后肿瘤，用腹膜后充气造影或肾孟造影检查；采用X 线或透视检查，对深部肿瘤的诊断及其有无肺脏、骨髓转移均有所帮助。超声波对深部肿瘤的诊断如肝、脑瘤等也有一定的价值。

    （三） 肿瘤的闻诊

    1、听声音 咽部癌肿、喉癌、甲状腺癌、肺癌、食管癌侵犯喉返神经时，病人常有声音嘶哑或失音的症状，吃东西有时有咽下困难、咳嗽及呕吐粘液痰涎的声音。胃癌有嗳气、呕逆、反胃呕吐，甚则吐血或干呕的声音。结肠癌、直肠癌有慢性肠梗阻，肠鸣音亢进，甚?quot;奔响雷鸣"，而显高调金属样肠鸣音。肺癌病人有轻咳、气喘、咯血及呼吸困难的声音。一般晚期肿瘤病人，多有低沉或狂躁的呻吟声等。仔细听取这些声音，辨别虚、实、寒、热，以指导临床选方用药。
   
    2、闻气味 口腔癌、胃癌、肺癌病人常有口臭、呼吸臭及咳吐浊痰的腥臭味。鼻咽癌发展常有流腥臭浊涕的气味或鼻涕中带少许血丝。皮肤癌、乳腺癌、宫颈癌溃烂进，常有特殊的癌症气味。

    （四） 肿瘤的切诊

    1、触诊及叩诊 对肿瘤病人的触诊和叩诊除检查心、肺、肝、肾等重要器官外，还应重点注意下列几点：①明确肿瘤发生的部位及附近器官的关系，是否有压痛、搏动（血管跳动）及波动（是积液性囊肿的体征）等。②肿瘤的大小、范围、质地：体表肿瘤容易触得，对深部肿瘤必须仔细检查，才能触得其大小范围。良性肿瘤一般边缘清楚，恶性肿瘤边缘多不清楚。③肿瘤的形状、硬度：良性肿瘤常为圆形、椭圆形，表面光滑；恶性肿瘤多为半圆形，破溃后形成顽固性溃疡；肉瘤多为不规则形；癌瘤破后呈菜花状或翻花状、马鞍状，极易坏死出血，一般癌瘤表面高低不平，形状不规则。各种肿瘤的硬度也不一致，根据癌瘤细胞与纤维组织的比例不同而异。纤维成分多者硬度大，癌细胞成分多者硬度小。骨瘤、较骨瘤都坚固而固定；髓样癌较软；单纯癌及纤维瘤则较硬；淋巴管瘤较软，且易被压陷；血管瘤及肉瘤有血管怒张，甚至血管搏动等。④活动性：软组织的良性肿瘤多可推动；恶性肿瘤因四周浸润多固定而不能推动。

    2、转移性肿瘤的触诊 触诊时必须仔细检查名有关部位的淋巴结，如局部淋巴结肿大、质硬，压之疼痛不显著者，则应认为有转移的可能性。

    3、腹部肿瘤的触诊与叩诊 腹部触诊与叩诊，可以了解腹部肿物的形状、硬度、大小、部位、喜按、拒按等以辨识其性质。结合病理学检查，有助于对腹腔内一些肿瘤积聚的诊断。全腹膨隆的触诊叩诊：①腹水：可由心肾疾病、肿瘤、腹膜炎引起，叩诊进有移动性浊音。②腹腔充气：多由胃、十二指肠溃疡穿孔或胃癌穿孔引起，叩诊时胰、子宫、卵巢、肠系膜等的肿瘤或囊肿。发病急骤者，当考虑肠梗阻，老年慢性肠梗阻多为肠癌引起。

    总之，细心搜集临床资料，可以帮助我们对肿瘤进行诊断与分期，以利于我们制定合理的治疗方案。