2022年卵巢囊性成熟型畸胎瘤癌变临床病理观察-肿瘤头条

囊性成熟型畸胎瘤（Mature cystic teratoma，MCT）是育龄期女性最常见的良性卵巢生殖细胞源性肿瘤，其中极少部分可发生恶变，多见于绝经后女性。肿瘤成分复杂，其中的内胚层、中胚层、外胚层成分均有发生恶变可能。因囊性成熟型畸胎瘤癌变发病率低，且缺乏特异性的症状及体征，术前诊断存在一定困难。

研究介绍：

样本介绍：该研究回顾性分析了单位2007年至2019年期间于我院行手术治疗的18例卵巢MCT癌变患者的临床和病理资料并复阅HE切片。组织标本经10%中性福尔马林固定，常规脱水，石蜡包埋，4μm切片，HE染色。

临床特征：18例卵巢MCT癌变病例占同期3668例卵巢畸胎瘤的0.49%。患者年龄27～86岁，平均51.4岁，其中12例发生于绝经后，2例为围绝经期，4例小于40岁，且患者年龄与肿瘤恶变之间存在相关性（P<0.001）。患者主要临床表现为盆腔包块、腹胀。肿瘤位于左侧卵巢6例，右侧卵巢12例。

巨检：继发癌变的畸胎瘤体积通常较大，本组肿瘤最大径3~20cm（平均11.35cm），且肿瘤最大径与MCT恶变之间具有相关性（P<0.001）。切面呈囊性或囊实性，囊内均可见油脂及毛发，部分可见“头节”状突起、骨组织及牙齿。囊内壁可见结节状、片状增厚区或实性区，边界不清，部分病例可见菜花状或乳头状结构，切面灰白、灰黄、灰褐色，质地细嫩或糟脆，部分区域可见坏死。

镜检：所有肿瘤均可见成熟性畸胎瘤成分，镜下可见分化成熟的多胚层结构，最常见分化好的鳞状上皮、皮肤附属器、脂肪组织、纤维结缔组织等，另外可见各种腺上皮或腺体、软骨、成熟神经组织、甲状腺组织等。所有病例均未见未成熟组织。体细胞癌变成分中最常见的为鳞状细胞癌，本研究中，8例恶变成分为鳞状细胞癌，癌变细胞呈巢状分布，异型性明显，细胞核明显增大、深染，核分裂象易见，局部见角化珠形成（图1）；7例恶变成分为腺癌，癌变细胞呈腺样、筛状排列，细胞核明显增大、异型性明显，核仁及核分裂象易见（图2）；2例恶变成分为类癌，癌细胞排列呈巢状、腺泡状、带状及梁状结构，可见纤维性间隔，细胞呈圆形或卵圆形，大小较一致，染色质点彩状，核分裂象罕见（图3）；1例恶变成分为甲状腺乳头状癌，可见乳头状结构，细胞核拥挤、泡状、磨玻璃样、可见核沟（图4）。

免疫表型：鳞状细胞癌CK5/6（图5）、p63及p40阳性，CK7、CK8/18、CK20、CDX-2阴性。腺癌CK20（图6）和CDX-2阳性，部分病例伴CK7局灶阳性，CK5/6、P63、P40阴性。类癌CgA（图7）、Syn和CD56等神经内分泌标志物阳性，CK弱阳性。甲状腺乳头状癌CK19（图8）、Galectin-3及HBME-1阳性，CD56阴性。

图1：癌变细胞巢状分布，可见角化珠形成。

图2：癌变细胞呈不规则腺样、筛状排列，细胞异型明显伴大量核分裂象。

图3：癌细胞排列呈腺泡状及梁状结构，细胞呈圆形或卵圆形，大小较一致，核分裂象罕见。

图4：癌细胞核拥挤、泡状、磨玻璃样、可见核沟及乳头状结构。

图5：CK5 /6在鳞状细胞癌中阳性

图6：CK20在腺癌中阳性

图7：CgA在类癌中阳性

图8：CK19在甲状腺乳头状癌中阳性

预后相关因素分析：本研究中分析显示Ⅰ期患者预后较好，与Ⅱ期、Ⅲ期及IV期患者比较具有统计学差异（P<0.001），而年龄、肿瘤直径、恶变组织学类型与患者预后之间无相关性。

治疗及随访：所有患者均行手术治疗，具体情况如下表1。

表1:18例卵巢囊性成熟型畸胎瘤恶变的临床病理资料

讨论：

MCT是卵巢常见的生殖细胞肿瘤，含有外、中、内胚层的分化成熟组织，目前，卵巢MCT癌变的具体机制不清，其恶变率非常低，约0.17%~2.00%。

临床特征：

MCT恶变术前确诊难度较大，患者通常没有特殊的症状或体征，一般为盆腔包块，可伴有腹痛、腹胀、纳差等容易被忽略的临床表现。有学者认为卵巢MCT癌变可能是成熟性畸胎瘤长期存在引起的，另外，年龄是MCT发生癌变的危险因素之一，MCT癌变可发生于任何年龄，大部分为围绝经期或绝经期女性，可能与卵巢多次受损和绝经期女性激素水平失调有关。病理检查显示，发生癌变的肿瘤体积通常较大，但是对于直径较小的肿瘤并不意味没有癌变的可能，本组研究中，MCT癌变的最小直径为3cm。

大体：

大体呈囊性或嚢实性，癌变常发生在肿瘤的实性区或囊壁增厚区，灰白、灰黄、灰褐色，部分呈结节状、团块状、乳头状及菜花状，质地较脆，可有出血、坏死。有时候癌变可能发生于畸胎瘤的某一小部分，充分仔细取材十分必要。

镜下特征：

畸胎瘤内的所有成分均有发生恶变的可能，恶变的组织学类型较多且发生率低，目前文献均以个案或小样本量报道，普遍认为MCT恶变成分中最常见的是鳞状细胞癌。本研究中病例中鳞状细胞癌所占比例最高，其中又以高~中分化鳞状细胞癌为主，可见角化珠形成，部分病例可见良性鳞状上皮向恶性转化的过渡区，镜下形态较为典型，免疫组化染色可进一步辅助诊断。鳞状细胞癌被认为起源于畸胎瘤的角化性鳞状上皮成分或化生性鳞状上皮。另外，先前研究发现这一肿瘤有多种染色体畸变。

鉴别诊断：

宫颈鳞状细胞癌转移：在非常少见的情况下，宫颈鳞状细胞癌可累及卵巢，巨检可见宫颈有明显肿物或者黏膜粗糙、呈颗粒样外观、宫颈变硬变形等表现，缺乏毛发、皮脂物质等；囊性成熟型畸胎瘤癌变病例，最典型的特点是大体检查可见毛发、皮脂物质，镜下可见多胚层结构，通常可见良性鳞状上皮向恶性转化的过渡区。
胃肠道腺癌转移：来自消化系统的转移性肿瘤是卵巢转移癌最常见的来源之一，国外尸检资料显示：15~50%的胃癌有卵巢转移，结直肠癌转移到卵巢的比例是15~30%。巨检，80%卵巢转移性肿瘤为双侧性，缺乏毛发及皮脂物质；镜下无多胚层肿瘤成分；免疫组化CK7、CK20、CDX2、ER、MUC2等有助于鉴别。CK7+/CDX2+/ER-支持来源于胃，CK20+/MUC2+/ CDX2+/ MUC5AC+/ MUC1-/ER-支持来源于结肠。需要结合原发肿瘤的病理形态和免疫组化结果综合分析。
颈部甲状腺乳头状癌转移：巨检缺乏毛发及皮脂物质；临床及影像学检查等有助于鉴别。卵巢囊性成熟型畸胎瘤伴甲状腺乳头状癌恶变，镜下肿瘤内可见泡状核、核拥挤、核沟及核内假包涵体等典型甲状腺乳头状癌细胞学改变，局灶可见乳头状结构。免疫组化标记：Galectin-3、HBME-1 ( MC ) 及CK19 均阳性，CD56阴性，与甲状腺部位的乳头状癌的免疫表型一致。文献报道，在卵巢乳头状癌中同样可以检测出肿瘤BRAF基因突变与RET /PTC重排。事先除外卵巢继发性甲状腺癌非常重要，因为转移性甲状腺癌的预后要比卵巢原发性肿瘤差得多。
子宫内膜样腺癌伴广泛鳞化转移：巨检子宫内膜粗糙或有明确的肿物，缺乏毛发及皮脂物质，镜下可见到恶性子宫内膜样腺癌成分，免疫组化vimentin、ER、PR阳性可帮助鉴别。

临床治疗：