微调！医保与医院协议管理 规制诊疗行为势在必行

医保付费改革按照既定的规划逐步迈进。近日，国家医保局对外发布《按病种分值付费（DIP）医疗保障经办管理规程（试行）》（以下简称《管理规程》）。

不过，从2019年底国家医保局和国家卫健委联合发布的《关于做好2019年国家医保谈判药品落地工作的通知》，到今年5月两部门再次联合发布的《关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见》，医保部门与公立医院之间有了“微调”的迹象。《管理规程》中的相关内容似乎也印证了这一点。

根据《管理规程》第四条第一款，“完善协议管理，建立健全医保经办机构与定点医疗机构协商谈判机制”。这里的协议管理，更多的是与医保基金或医疗费用有关内容进行约定，而对定点医疗机构的诊疗行为进行有效管控涉及不多不深。

笔者认为，诊疗行为与费用是结为一体的，诊疗行为直接决定了费用的产生以及依此衍生的支付或报销。因此，医保部门如果要在医保基金控费上切实发挥作用，就必须对诊疗行为进行规制。

DIP、DRG也是诊疗行为的标准　　

其实，现在正在试用的DIP、DRG本身就不仅是医保支付方式，也是诊疗行为的标准。

以《国家医疗保障按病种分值付费（DIP）技术规范》（以下简称《技术规范》）为例，其设定的三级目录，正是依照具体疾病种类以及不同阶段、不同严重程度和复杂性，再加上个体的特异性、诊疗方法的多样化来划分的。二级目录“是诊断相同、不同治疗方式的收敛”，可以引导医疗机构以最适宜的技术、方法及成本对应于社会需求、医保资源之间的平衡。”这也意味着，在医保管理机构与医疗机构洽谈有关DIP的协议时，其预设的前提是，医疗机构的诊疗行为必须契合医保管理机构给出的技术规范。

当然，医疗机构有其特定的专科、专病或技术发展方向，在药品的配备上有自己的选择权。那么，通过协商需要约定的是，在相应的专科、专病上，定点医疗机构应该优先采用医保目录中的药品，并且医保目录药品要占到相当的比例。只有这样，医保基金的使用，或者DIP的总额预算、紧密型医联体的总额支付才能得以真正有效实施。

医保闭合管理的必要性　　

到此，就不得不谈医保闭合管理。医生在诸如药品使用上可以有一定的自由度，但敞口必须要小，要在患者可以承受的范围内。

以美国为代表的商业保险，倘不进行闭合管理，患者的支出风险敞口大，就会因患者的再选择而被竞争对手击败。而相关法律又确保保险公司无法合谋来共同保持高风险敞口。以英国为代表的全民社会医保，为了加强对协议医院风险敞口控制（比如诊疗行为合乎NHS的规范指南、确保患者利益），协议医院设立理事会，其组成人员就包括社区患者代表以及NHS或附属机构的派驻人员。英美两国患者支付比例都在15%左右。

国内医保部门对医疗机构的管理，还存在需要弥补的空间，需要在顶层设计上增加医政管理部门与医保管理部门之间的有机协调。除了“双渠道”的折中外，体现在患者支付的比例上，2020年数据高达27%。

此外，对公立医院的考核，现行医政管理部门的考核与在酝酿中的医保部门的考核是何关系？若按医院等级进行分层考核，考核实际主体不同、指标的差异，意味着不同等级医疗机构的诊疗质量“不同质”，“同病同质同价”也就无法达成。

而医疗行业的特质，决定了实际无法通过鼓励竞争来趋同趋优。因此，医保部门可能还需进一步明确，或通过针对性的制度设计，确保医疗机构的诊疗行为合乎医保的价值管理。当然，这个价值应以患者需求为导向。