医保结构化调整提速 次均住院费用快速上升

医保结构化调整提速 次均住院费用快速上升

近期国家医保局发布的《2020年全国医疗保障事业发展统计公报》数据显示，职工医保和居民医保的发展出现了明显的不一致。

筹资端

职工VS居民：参保人数一升一降

2020年，职工医保的参保人数持续上升，同比增速为4.6%，比2019年增速加快接近1个百分点。随着参保人数的持续上升，职工退休比出现了回升，从2019年的2.78回升到2.82。

2021年6月15日，《基本医疗保障法（征求意见稿）》提到鼓励个体工商户和灵活就业人员参加职工医保，这意味着职工医保的参保人数或将出现更大的增长，将是未来值得观察的一个要点。

而居民医保的参保人数出现持续下降，虽然仅下跌0.8%，但这是自2019年以来连续第二年下跌。原因一方面是部分重复参保用户被剔除，另一方面则是部分进入了职工医保。这与职工医保参保人数持续增长相呼应，政策正在推动各类就业人员进入职工医保群体。

居民医保个人缴费占比上升

从居民医保的缴费比例看，居民人均缴费增长幅度明显高于人均财政补助增幅，这将成为未来的一个长期趋势。由于居民医保主要依靠财政补贴，给财政带来了较大的负担，政策目标是逐步降低财政补助的占比，2020年这一趋势符合政策目标，但能否持续仍要观察。缴费金额占比上升之后，个人的缴费意愿会出现降低。由于医保法未规定医保的强制缴纳，未来如何保证居民的缴费积极性将成为关键。

疫情影响，职工医保收入减少

职工医保在2020年的收入为1.57万亿元，同比下降0.7%。这主要是受制于疫情影响导致的企业缴纳部分减半。因此，职工医保统筹结余的增速在2020年也出现了下降。职工医保统筹基金累计结余1.53万亿元，同比增长8%，增速比2019年下跌15个百分点。但是，由于个账并未减征，职工医保的个账累计结余1万亿元，同比上升20%，增速比2019年提升4个百分点。

由于居民医保不存在减征，因此2020年收入是增长的；而城乡居民医保收入9115亿元，同比增长6%。由于居民的异地就诊在2020年出现了大幅下跌，居民医保的开支出现了下降。这推动了居民医保统筹基金累计结余上升，为6077亿元，同比增长18%，增速比上一年加快8个百分点。

支出端

居民医保开支9年来首跌

2020年，职工医保基金支出1.28万亿元，同比增长1.6%。但居民医保基金支出8165亿元，同比下跌0.3%。这是居民医保基金支出自2012年来首次出现下跌。

职工医保基金支出微增，主要原因是城市就医便捷，在疫情得到控制之后，职工医保用户就诊得到了明显的恢复。而受制于通勤和人员流动管控的影响，占居民医保大头的农村居民进入城市就医的频率大幅降低。2020年，居民医保异地就诊人次3407万人次，同比下跌37%，这也推动了居民医保开支9年来首次出现下跌。　　

整体次均住院费用快速上升

医保开支没有出现明显增幅，主要是受制于使用频率下降，而次均住院费用持续快速上升。

2020年职工医保次均住院费用为12657元，同比上升6%。这已经是职工医保住院费用连续两年同比上升6%。之前的2017年和2018年同比增速只有2%。居民医保也是如此，2020年次均住院费用为7546元，同比增长7%。也是连续3年保持7%~8%的增速。而2016年和2017年居民医保的次均住院费用是下跌的。

异地就诊次均费用增速更高

异地就诊的次均住院费用增长速度更快。职工医保异地就诊次均住院费用为19507元，是整体平均次均住院费用的1.54倍。居民医保2020年异地就诊住院次均费用为16319元，同比增长10%，高于职工医保异地就诊住院费用增速（6%）。居民医保异地就诊次均住院费用与整体平均次均住院费用的相差倍数从2015年的1.98倍增长到2020年的2.16倍。可见居民医保的异地就诊费用增加更快，和整体住院费用差距拉大更快。

总结

从2020年医保整体趋势看，虽然疫情导致住院量减少，但住院费用仍保持高速增长。医保将加快推进以DRG为主的精细化管理工具，以有效控制医保费用过快增长。而在筹资领域，结构性调整仍将持续，职工医保将持续扩容，但居民医保如何维持参保率并持续提高个人缴费占比将成为值得关注的重点。