医保改革 迈向多元利益平衡深水区

自国家医保局成立以来，随着各项制度的不断出台完善，医保管控、医保深改，已从利益脉络相对清晰的浅水区开始迈向利益更加交错多元、价值显现日益复杂的深水区。这是所有改革的必经过程——随着改革的深入，涉及各方的利益愈加深入，价值也日益多元。日前出台的《2020年国家医保药品目录调整工作方案（征求意见稿）》（以下简称《工作方案》），也从内容上显露出需要均衡多方利益、价值日显多元的趋势。

正视利益多元

医保管控的意义在于依托有限的资源，力求在医疗、医药、患者等多个方面寻求资源利用价值最大化，力求各方实现多赢。不过，医保管理部门建立之初的工作重点在于调整药费过高、改变“以药补医”，涉及的仅是某一方的利益过度获取，因此目标明确，利益诉求、价值取舍也比较单一，容易取得成效，有利于改革的继续和深入。随着药品采购方式的调整以及因此而取得的相应成果——药品定价模式的正式形成，医保管控开始进入需同时协调多方利益的深水区。这一变化，从2019年和2020年两份医保药品目录《工作方案》内容上的更新即可体现。

1.参保人的利益诉求不是惟一考量。

2019年《工作方案》中单列了“基本原则”。其中，与参保人有关的词句包括“坚持以维护参保人健康为根本出发点”“更好满足参保人员基本的临床用药需求”“切实维护广大参保人的健康权益”“参保人负担水平”。而在2020年《工作方案》，除了篇首谈及了一次参保人外，便无其他直接与参保人有关的阐述。这说明2020年度的目录调整，参保人的价值诉求并非惟一关键考虑因素。

2.重视药企的正当诉求。

2019年的《工作方案》在“调整内容”上，明确提出“不接受企业申报或推荐”。而2020年《工作方案》调整为“符合条件的药品目录外西药和中成药，一律由企业按程序提出申报”。这种调整说明前述工作取得了预期成效，一些有争议的药品已调整到位，而进一步调整的药品范围更大，可能已超越了专家的搜索范围或搜索成本过高，其价值需要更加细致的评估才可以得到显现。

企业依照标准主动申报，恰是基于医保对企业的价值这一基础。

主动申报也是企业的价值的一种显现，使其利益得到维护。也基于企业主动申报的可行性（医保对企业的价值），专家组成中取消了遴选专家。这样一来，降低了制度成本，是双赢的价值举措。

3.国家与地方工作衔接更加紧凑有序。

2020年《工作方案》相比2019年调整范围扩大，其中最引人关注之处是“2019年12月31日前，进入5个（含）以上省级最新版医保药品目录的药品”。这是否意味着国家医保管理部门与地方相应机构的职能边界有所变化？显然不是。乙类目录中地方增补的三年消化期没有改变。只是消化的去向得到了扩展或明确：通过国家评审，进入国家目录；没有通过国家评审，三年后调出目录。这种扩展和明确，使得国家医保管理部门和地方相应工作的衔接更加有序和紧凑，也是利益均衡、价值显现的举措。

坚持“三公”原则

在2020《工作方案》中，目录调整流程的各个阶段几乎都有向社会公开发布的阶段性成果。这一做法契合“三公”原则，也是均衡各方利益力求多赢的制度基础。

当然，药品价格改革是相较利益明确和单一的领域。接下来的“重头戏”——在医疗服务价格调整上，如何坚持通过公平、公正、公开的工作程序达至各方的利益均衡价值彰显，才是难点。其中，DRG试点及普及应用或将成为一个重要节点。医疗服务价格改革后续会如何进一步展开，有待进一步关注。

如何体现参保人呼声？

最近，一则“70万一针救命针是否该入医保”的新闻引起了热议。“僧多粥少”的医保基金不可能将所有救命药收录，那么，哪些高价救命药该进医保目录，哪些不该进？评判标准是否明确、是否可以公开、是否可以调整？恐怕也是今后医保深改需要面对的问题。毕竟涉及的是高价救命药，而人的生命价值的衡量是单通过药物价值测算难以解决的。

总之，医保改革步入深水区，对医保改革的意义和价值都提出了新的挑战，也让医保之于社会公益的价值和意义显得更加重要和关键。