如何破解互联网医疗难题？

导语

5月13日，国家卫健委官网发布《关于做好公立医疗机构“互联网+医疗服务”项目技术规范及财务管理工作的通知》，就技术项目、定价收费、财务核算等提出规范要求，巩固“互联网+医疗服务”在疫情防控形式中的优势作用，规范公立医疗机构“互联网+医疗服务”行为。

5月9日，国家卫生健康委办公厅发布《关于进一步推动互联网医疗服务发展和规范管理的通知》，对互联网医疗服务的下一步发展进行了规范，传达了2个信号：第一，落实疫情期间印发的互联网医疗相关文件，发挥互联网医疗服务的积极作用，及时满足人民群众的就医用药需求。第二，不得突破现有法律法规以及此前文件的相关规定，互联网医院需严格按照《关于印发互联网诊疗管理办法（试行）等3个文件的通知》要求，不断规范互联网诊疗和互联网医院的准入和执业管理，加强监管。

政策加持，互联网医疗服务迎来了发展的黄金时期，疫情期间，各大医院纷纷开展线上诊疗，多家互联网医院投入使用。尽管互联网医疗势头正盛，但依然有很多问题“未解决”：医保应当为单纯的线上问诊付费吗？如何界定线上服务的支付单元和支付标准？互联网医疗是否需要遵循分级诊疗制度？

新型冠状病毒疫情期间常规面对面诊疗活动受到影响，间接促进了线上分诊、首诊活动的开展，倒逼我们重新审视互联网医疗在医疗卫生服务体系中的价值和作用。

为何互联网医疗对传统医疗体系的影响有限？

在“互联网+”、大数据的大背景下，“颠覆医疗”的概念一度成为热点，但现实中互联网医疗对传统医疗卫生服务体系的影响较为有限。究其原因，有法律法规的限制、医院和医生的积极性不高、医保政策不支持等。但造成其困境最为关键的因素恐怕是互联网医疗的定位和模式问题。

前些年讨论更多的是在现有医疗卫生体系下建立一个全新的互联网医疗模式，甚至被炒作为传统诊疗模式的替代者。事实上，线上的互联网医疗和线下的传统医疗模式不是非此即彼，而应是一种互补和融合的关系。即便是在疫情防控的特殊情况下，互联网医疗在首诊、分诊、慢病复诊等方面发挥了重要作用，也仅是满足了部分医疗需求。其中，慢病复诊已无政策障碍但可能受制于技术（身份识别等）和利益分配机制。而互联网上的首诊，性质更像是一种分诊机制——从诊断学的角度上只是“问诊”而不是全面的诊断。疫情结束后，医保应当为单纯的线上问诊付费吗？如何界定线上服务的支付单元和支付标准？互联网医疗是否需要遵循分级诊疗制度？ 

线上诊疗服务标准如何制定？

显然，进一步推动互联网医疗有很多功课要做。需要制定线上诊疗服务的标准，包括清晰的项目规范和相应的价格、医保支付标准。影像诊断、病理学、药学服务、精神心理咨询、重症监护、疾病预防、慢病管理、急诊等不同应用场景下应有不同的服务项目标准和软硬件要求。服务项目的编码和内涵制定，取决于某种线上服务能否达到诊疗目的和质量，因此线上服务项目数量必定远远低于线下。同类项目线上和线下的比价关系需要考虑，互联网医疗和分级诊疗的关系也需要慎重权衡，因为互联网的便捷性并不能解决优质医疗资源的稀缺性。此外，不同平台模式下的利益分配机制则决定了其能够持续发展。

“整合型”模式下如何发展互联网医疗？

推进健康中国战略，为全民提供全生命周期的健康促进、疾病预防、诊断、治疗、疾病管理、康复和安宁疗护等连续性服务，“互联网+”是必选项。破解互联网医疗困境的另一思路是，关注整合型医疗卫生服务模式下如何发展互联网医疗。

国际上，在服务体系转型过程中，移动通讯和信息化技术发挥了重要作用，这些技术能够提高医疗服务的空间可及性、提升服务质量和降低医疗成本。以美国为例，传统医疗付费模式和医疗模式的转变表现为责任医疗组织（ACO）、以患者为中心的医疗之家（PCMHS）等，这些新模式下融合了互联网医疗服务。

我国整合型医疗卫生服务模式的实践表现为城市医联体、县域医共体等，但互联网医疗的应用较少，或者线上线下服务存在脱节，患者体验不佳。医共体的目标应是从疾病治疗为中心转为关注居民的健康，减少不必要的治疗服务，对不同健康风险的人群进行针对性的干预策略。若建立医保基金结余留用、按绩效付费的激励机制，则成本效果好的线上线下一体化服务则必然会得到医共体的青睐——也就破解了互联网医疗项目规范、定价和支付，以及监管难题。因为互联网医疗服务成为医共体的主动行为时，医共体必须对其提供线上服务的边界进行把握，同时也自然解决了互联网医疗和分级诊疗的融合问题。基于“价值”证据的实践，以人民健康为中心，以学科特点为基础构建分级诊疗和线上线下融合的医疗模式，是我们深化医改和推进“健康中国”战略的关键。