打破医用高值耗材“2/8规律” 找准改革最佳切入点

不久前，国务院印发治理高值医用耗材改革方案的通知，要求通过优化制度、完善政策、创新方式，理顺高值医用耗材价格体系，完善高值医用耗材全流程监督管理……推动形成高值医用耗材质量可靠、流通快捷、价格合理、使用规范的治理格局，促进行业健康有序发展、人民群众医疗费用负担进一步减轻。

从国家卫健委组织的大型综合医院耗材专项调查结果可以看到，高值医用耗材在综合医院的使用呈现一种较为固定的“医用高值耗材2/8规律”，即少数耗材的使用占据了绝大部分的耗材支出费用。分析发现，综合医院支出额度在前200位的耗材合计所产生的支出费用，占该医院整体耗材支出费用的约70%，并能够反映一个医院的总体医用耗材使用情况和支出分布趋势。这一发现对医院高值医用耗材监管具有重要意义。

存在三个问题

从实际来看，本次出台的改革方案对当前医院医用高值耗材管理过程中所面临的问题进行集中响应。主要包括三个方面：

一是医院耗材采购依据有待加强。“一种医用耗材该不该用于临床”的问题，是医院耗材管理的核心问题之一，采购前的可行性论证尤为必要。调查发现，医院采购前的论证工作参与方有限，仅涉及医务部门组织的数名临床相关专家从专业角度开展一些临床论证或者试用工作以及完成临床建议文字材料撰写工作。而纪检、审计、院感、物价、医保等有关部门均不参与或参与程度不够，致使耗材的收费标准、医保报销比例、院感要求等方面因素，未能得到全面的考虑。

二是耗材采购价格形成机制尚缺少明确路径。“买谁家产品，什么价格较为理想”是医院耗材议标的一个重要问题。在实际采购过程中，医用耗材纳入阳光采购的比例较低，医院采购方式依然采用和供应商一对一谈判为主，因此，同种耗材的院际间价格信息以及同类产品院内的采购价信息在实际采购过程中处于信息不对称情况下，这对医院进行耗材采购价格谈判及最终议价带来影响，引致医院采购耗材价格普遍较高，特别是国外进口产品，侧面反映了患者医用费用负担的加重。

三是信息系统的支持存在不足。区别于药品院内管理，医院医用耗材的管理系统、医院的财务系统、HIS系统大多相互孤立，使得医用耗材在医疗机构内部的管理和流传尚没有实现全流程的信息化管理，各个系统对接容易出现问题，甚至不能提供统一的数据和相互矛盾。例如院内医用耗材管理系统只能显示耗材的采购价格，而耗材的终末收费价格耗材管理部门无法获取，财务科也难以统计，只能用采购的总金额进行估计；耗材管理系统没有与HIS系统对接，从而查不到其最终流向，不利于对其管理追溯。

改革的关键是什么

在治理高值医用耗材改革落实过程中，基于医院所面临的实际，笔者认为，改革重要的切入点应该落实在以下几个方面：

一是建立高值耗材的两个“一致性”管理机制。联合医保、医疗、信息、卫生经济、编码、物价、招采、流通等相关专业机构，建立一套可以贯穿耗材流通、招采、收费、支付和管理的统一耗材编码，便于相关部门间的信息沟通和数据共享、更有助于提高医用耗材的各环节管理的无缝隙衔接，从而提高管理效率，降低管理成本。同时，通过循证医学、临床医学、卫生经济学、信息学等专业建立医用耗材品质的一致性评价机制，相关管理部门建立耗材一致性评价机构，加强相关方面研究，完善评价机制，建立起相应的数据库，并能够为医疗机构或其他相关部门实时提供有关信息，使得耗材的定价、流通、招采、使用、支付方面有证可循，间接促进合理控制医疗费用和耗材费用的增长。

二是推进高值医用耗材的合理采购和使用。医用耗材，尤其是高值的技术含量较高的专科医用耗材进口品种的使用比例非常高。进口产品由于强大的品牌效应、品质宣传和专业周到的销售服务等，再加上相关医生的极力推荐，往往有着较高的市场垄断地位。该类耗材维持较高的产品溢价且能维持很长的销售周期，医疗机构在面对这些医用耗材厂商时迫于临床使用者的需求，价格谈判的能力大打折扣，议价空间极为有限。相反，国产品牌虽然其市场定价不到进口品牌的一半，但却成为“价廉质劣”的代名词。改革方案中提出鼓励高值医用耗材创新发展，支持医用耗材研发生产，加快高新技术型高值医用耗材注册审批，推进市场公平竞争进而实现高值医用耗材的合理使用。

三是探索和落实针对高值医用耗材的医保准入和支付机制。医疗服务市场是一个市场失灵的准公共产品市场，对高值医用耗材的医保准入和支付管制要从整个医疗服务市场的角度考虑，从各医用耗材利益相关者的切身利益和内在激励出发，既要对医疗服务供方的行为建立约束机制，也要对医疗服务需方的行为建立引导机制。核心是对医保支付品种的准入和支付机制的建立，一方面从品种准入方面规范需方的需求，对患者在高值医用耗材利用进行有效的引导；另一方面从耗材支付制度对医院的供方行为进行合理激励，包括取消耗材加层收入以及在混合支付方式改革下对探索高值医用耗材开展医保支付价探索。

★★★ 结语 ★★★

高值医用耗材是继药品流通和利用改革后，在医用商品货物领域开辟的另一个重要的改革工作领域，而医用货物流通和使用管理的改革与我国医疗服务体系改革、支付方式改革均深度交融，互为依托，因此应该从宏观层面协调各项改革进度，以实现医药卫生体制改革的整体深入和推进。