终端用药“变脸”

受医保控费等政策影响，高等级医院门诊药房逐渐萎缩，社区门诊的用药种类扩大且用药比重提升

医药流通行业是联通生产研发与终端消费的交易中介，其集合商流、物流、信息流、资金流，撮合药品交易。而2017年以来，国家在医保、医疗以及医药领域的重大政策调整可能改变药品终端销售以及研发的格局，进而重塑医药流通行业，促使其向组织生产研发、引导消费的市场组织角色转型。

采访中，记者了解到，中国基本医疗保险对医疗服务供方的支付方式总体经历了从按项目付费到总额控制下的按项目付费，至2017年，国务院办公厅出台《进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，明确了“进一步加强医疗基金预算管理，安全推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式”的改革目标。

按照北京、江苏、福建等地的做法，公立医院并非仅仅取消药品加成，实质是涉及降低药价、增设医事服务费、调整医疗服务价格、差别化医保支付的综合改革。有专家认为，如果按照同步调整医药-医疗-医保的医药分开综合改革思路，并且放宽甚至取消基层用药限制，在一定程度上会促进分级诊疗，尤其分流部分慢性病、常见病患者到基层开药，如此可能引致门诊用药格局的改变。

门诊药房逐渐萎缩

支付改革提高了医保机构控费的能力。总控下以病种为主的多元付费方式可有效激励供方降低成本，住院服务控费尤为明显。

2017年国家发改委《关于推进按病种收费工作的通知》遴选了320个按病种收费目录，人社部目前已经出台了120个付费推荐目录，按此趋势，将会大范围地实施按病种收付费。总体而言，以上政策组合强化了医疗服务供方的控费激励，尤其对于住院业务，总控下的按病种乃至点数法、DRGs均会倒逼供方调整诊疗策略，有效控制成本。

中国社会科学院经济研究所副所长、社科院公共政策研究中心主任朱恒鹏表示，受政策的影响，当前药品零售格局的改变，高等级医院的门诊药房逐渐萎缩，其保留住院药房且有很强控费动力；社区门诊的用药种类扩大且用药比重提升，至于是否保留社区门诊药房则取决于对内部化管理成本以及交易成本的权衡。“目前住院业务的激励约束机制已经非常清晰，但对于分级诊疗后的门诊业务仍需探讨”。

同仁医院总药师王家伟介绍，门诊患者可大致分为慢病和普通患者两大类。慢病患者的特点是用药频次高且用药种类稳定，购药方式也比较灵活，药店、诊所均有可能。因此，“该类患者适合定额支付，对于是否定点不做限制。普通患者可以采用按人头付费，但患者需要定点到一家社区门诊。”王家伟认为。

朱恒鹏解释说，第一，普通患者定点在门诊，是希望将激励转到医疗服务供方，使供方注重健康管理，有效控制成本；与此同时，患者必须能够“用脚投票”，如此供方才能在降低成本的同时注重医疗服务质量，以获得未来更多的交易机会，即签约更多患者。第二，普通门诊患者在定点机构之外自行购买非处方药品，可使用个人账户支付；如若将来取消个人账户，则最好医保不予支付。第三，如果患者到互联网医疗平台就诊，目前医保基本不支付，将来可探索向医生支付处方费，当然此模式的控费机制主要在于供方的竞争。

“两票制”倒逼流通转型

《中国药品流通行业发展报告》（2018）显示，2017年全国药品流通市场销售规模稳步增长，增速略有回落。统计显示，全国七大类医药商品销售总额20016亿元，扣除不可比因素同比增长8.4%，增速同比下降2.0个百分点。其中，药品零售市场规模4003亿元，扣除不可比因素同比增长9.0%，增速同比下降0.5个百分点。

按照销售渠道分类，2017年对生产企业销售额107亿元，占销售总额的0.5%，同比上升0.2个百分点；对批发企业销售额7227亿元，占销售总额的36.1%，同比下降4.8个百分点；对终端销售额12682亿元，占销售总额的63.4%，同比上升4.6个百分点。其中，对医疗机构销售额8766亿元，占终端销售额的69.1%，同比下降1.9个百分点；对零售终端和居民零售销售额3961亿元，占终端销售额的30.9%，同比上升1.9个百分点。

传统模式中，医药流通是链接生产研发与终端消费的交易中介，其集合商流、物流、信息流、资金流，撮合药品交易的达成。然而，近期医改政策密集出台，尤其是医保控费，以及压缩流通环节的“两票制”等政策，此外还有贸易摩擦的外部冲击，内外部环境变化致使医药流通行业生产压力增加，必须寻求转型。

有专家表示，鉴于消费端以及研发端的改变，流通上大致的转型方向为：供方药房管理以及药房托管、医药电商、集团采购、药品服务福利管理、参与研发等。住院服务预付制下，药品仅作为成本而非利润，流通商除了承担基本的配送服务外，还应拓展药房供应链管理的增值服务，减少住院药房的运营成本，提高效率。底层业务主要是供应链体系的优化升级；延伸业务则包括承接医院药库的非核心业务，实现药库的自动化管理。至于是否托管住院药房，则取决于医院自营以及外包的成本收益决策。

另外，已组建的国家医保局并入了药品集中采购职能，所以不管采用类似福建的做法，即由医保方主导集采，还是由医保搭建采购平台，买卖双方自由交易，降费都是明确的方向。如果医保仅搭建集采平台，那么在采购模式上GPO更为通行，流通企业可利用自身在上下游的资源优势，拓展GPO业务。

同时，新医改格局也给PBM发展提供了新的方向。一是医保机构改革总体强化医保方的制衡能力，将来很可能走向“三保合一”，因此在政府主导的普惠型医保外，还应有商业医保主导的多元化服务，如此为PBM目录制定与管理业务创造了可能；二是随着分级诊疗、“互联网+”以及门诊医保支付改革的推进，慢性病、常见病购药可能日渐社会化，该领域正是PBM处方管理的重要方向。