得了它不能喝牛奶? 听听营养师怎么说

　　有人说得了肝性脑病，就不能吃鸡鸭鱼肉奶了，这是真的吗?先听听营养师怎么说……

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首先来了解一下肝性脑病

1. 定义：

肝性脑病(hepatic encephalopathy，HE)是由严重肝病引起的，以意识障碍、行为异常和昏迷为主要临床表现的中枢神经系统功能失调的综合征，又称肝性昏迷[1]。

2. 病因与发病机制：

　　1)主要是由肝硬化、原发性肝癌、重症病毒性和中毒性肝炎、长期阻塞性黄疸、肝脓肿等疾病发展引起的，门静脉分流术也可引起肝衰竭和肝性脑病。

　　2)发病机制[2]：发病机制目前未完全明了，但主要有以下三种学说：

　　①氨中毒学说：有学者认为，肝功能衰竭时，肝合成尿素及清除氨的能力减退，甚至丧失，肝内或肝外门腔静脉存在分流时，肠源性氨未经肝解毒直接进入体循环，使血氨增高导致肝性脑病;

　　②假神经递质学说：也有学者认为肝功能衰竭时，芳香族氨基酸的代谢产物-酪氨和苯乙胺(是一种假神经递质)，取代了正常的神经递质(去甲肾上腺素)，从而干扰了神经的正常传导，使兴奋冲动不能正常地传至大脑皮层而产生异常抑制，最终出现意识障碍、昏迷;

　　③氨基酸代谢不平衡学说：还有学者认为肝硬化代偿期时，血浆支链氨基酸和芳香族氨基酸比例失调，导致了肝性脑病。

3. 临床表现：

主要表现为性格的改变、智力下降、行为异常、意识障碍等中枢神经系统的功能紊乱和扑翼样震颤、反射亢进和病理反射等神经肌肉活动异常，其中扑翼样震颤为此病最具特征的表现。

4. 分期

根据意识障碍程度、神经系统表现和脑电图检查，肝性脑病大致可分为以下四期，但各期的临床表现可以重叠，分界不是特别清楚：

　　①前驱期：可有轻度的性格改变和行为失常，如激动或淡漠少言，可有扑翼样震颤，脑电图多数正常;

　　②昏迷前期：以意识错乱、睡眠障碍、行为失常为主，也可有扑翼样震颤，脑电图异常;

　　③昏睡期：以昏睡和精神错乱为主，但可以叫醒，肌张力增强、病理反射阳性;

　　④昏迷期：患者神志完全丧失、不能唤醒，由于患者不能合作，扑翼样震颤无法引出。

5. 营养代谢特点：

　　1)由于患者肝功能严重损害，不能将血液中有毒的代谢产物解毒;或由于门静脉分流术后，自然形成的侧支循环使门静脉中有毒物质绕过肝脏，未经肝脏加工、解毒而直接进入体循环，透过血脑屏障而至脑部，引起中枢神经系统代谢紊乱，出现嗜睡、意识不清、昏迷;

　　2)肝性脑病患者血中支链氨基酸水平下降，使支链氨基酸与芳香族氨基酸比值由正常的3.0-3.5下降至1.0以下，因此在选择食物蛋白质时，选用富含支链氨基酸的蛋白质[2];

　　3)应用肠外营养时，必须提供适量的能量和氮，以利于蛋白质的合成，补充的液体量应以患者能够耐受为度，防止电解质紊乱或酸碱不平衡。

02

鸡鸭鱼肉奶真的不能吃吗？肝性脑病患者如何合理膳食？

1. 营养摄入总原则：

控制总能量和蛋白质，减少体内有毒代谢产物的生成。

2. 营养膳食建议：

　　1)能量及碳水化合物：足够的能量和充足的葡萄糖可以满足人体脑组织能量代谢需要，以避免发生低血糖，减少体内组织蛋白质分解，增强干细胞对毒素的抵抗力，促进肝脏功能的恢复，对保肝、解毒、恢复和改善中枢神经系统的功能都有良好作用。《中国肝性脑病诊治共识意见》(2013年)建议肝性脑病患者非蛋白质能量摄入量为25-35kcal/kg.d[2]。

　　2)蛋白质：合理确定膳食蛋白质供给量极为重要，供给量过低，会加剧自身蛋白质的分解，不利于肝病的恢复;供给量过多可能会导致或加重肝性脑病;且各种氨基酸的产氨能力不同，蛋氨酸、甘氨酸、丝氨酸、苏氨酸、组氨酸、赖氨酸、谷氨酸及天冬氨酸等在体内产氨较多，而支链氨基酸则产氨较少，应选择摄入支链氨基酸，富含此类氨基酸的食物有蛋类、乳类[3]。

　　中国肝性脑病诊治共识意见2013年指出：肝性脑病1级和2级患者推荐蛋白质起始摄入量为0.5g/kg.d，之后逐渐增加至1.0 g/kg.d。肝性脑病3级和4级患者推荐蛋白质摄入量为0.5-1.2 g/kg.d，具体分以下四种情况：

　　①血氨中度升高，无精神症状者—低蛋白饮食：第1、2天可用低蛋白膳食，每天蛋白质可按0.5 g/kg.d，总量在30g/d左右，好转后逐渐调整至每天不超过0.8 g/kg.d为宜。

　　②血氨明显升高伴精神症状，并出现昏迷者—无动物蛋白饮食：在4-72h或更长时间内，给予完全无动物蛋白膳食，以后每天从0.2-0.3 g/kg.d开始供给，每天约20g。病情好转时，改为优质蛋白，以乳类最佳。以后每隔3-5天增加1次蛋白质量，每次增加量应小于10g，总量不超过0.8 g/kg.d。若在增加食物蛋白过程中，再次出现血氨升高伴精神症状，则应重新限制蛋白质，且更严格，时间更长，递增速度更慢。

　　③血氨不高但有精神神经症状者—严格限制：在24h内给予无动物蛋白饮食，检查血氨不高，表明肝性脑病与血氨无关，即可给予蛋白质0.2-0.3 g/kg.d，以后每2-3天增加1次蛋白质供给量，每次增加10g，直到全天蛋白质供给量达1.0 g/kg.d。

　　当蛋白质供给量达到50g/d时，可维持肝性脑病患者的氮平衡，并能促进蛋白质合成，有助于水肿的消退和促进肝细胞的修复。

　　④肝性脑病伴有肝肾综合征者：对蛋白质的供给量更严格，要结合患者血氨水平、血尿素氮和血肌酐水平来综合考虑。

　　3)脂肪：肝衰竭患者对脂肪的消化吸收能力降低，但脂肪可以供给必须脂肪酸和脂溶性维生素，增加食物美味，促进食欲，并能润肠通便，因此，脂肪不必过分限制，建议每天供给30-40g，宜选用植物油。

　　4)维生素：肝衰竭时对各种维生素摄入量少，吸收障碍，利用不良，丢失增多，因此应供给维生素丰富的食物，特别是富含维生素C的食物，如番茄、猕猴桃、柠檬、青枣等，以利于解毒。为促进维生素活化，可与ATP等促进磷酸化合物质合并使用，或与葡萄糖合用，都可以提高其利用率。

　　5)水和电解质：饮食调配是要预防及纠正水、电解质紊乱，及时纠正低钾血症，可补充钾盐和含钾多的食物，如浓缩果汁、菜汁等，出现高钾血症则需避免含钾多的食物，并注射葡萄糖以纠正。发生腹水、水肿时宜给予低盐或无盐饮食，并限制液体量。肝衰竭时，特别是进入肝性昏迷阶段，不能进食，可行人工喂养。一般液体量参考前一日排出量，在1000ml左右。

　　6)防止便秘：为减少氨的吸收，需防止便秘，可供给适量、质软、无刺激的食物纤维，如水果中的果胶、海藻中的藻胶等，严禁进食粗糙质硬的食物。

　　7)少量多餐：每天5-6餐。

　　8)饮食性质的选择：昏迷前期，给予极易消化的少渣半流或流质饮食，昏迷者，可采用鼻饲或静脉补充;有食管静脉曲张者，采用鼻饲时应慎重。

　　9)危重患者不能耐受蛋白质时血浆中芳香族氨基酸明显升高，可以输注高浓度的支链氨基酸作为肝衰竭和感性昏迷的营养治疗，应用方式如下：

　　①大剂量作为应急治疗药物：单独使用大剂量支链氨基酸作为临床急救措施之一，但时间不宜太久，否则将因为缺乏其他氨基酸而导致负氮平衡。

　　②支链氨基酸和葡萄糖合用：对急性或慢性肝性脑病患者都将可以静脉滴注35%的支链氨基酸与高渗葡萄糖混合液，两者合用可以增加患者营养，维持氮平衡，并提高患者对蛋白质的耐受力。

　　③作为长期的营养治疗：支链氨基酸与要素膳食合用可以提高患者对蛋白质的耐受力，防止慢性肝衰竭者病情进一步恶化发展为肝性昏迷。

　　10)选用肝病专用型肠内营养制剂：肝性脑病患者对氨基酸要求较高，需选择含支链氨基酸丰富的食物，临床上选用肝病型肠内营养制剂是经过专业营养师对其进行评估后根据患者胃肠道耐受情况，配制成1.0或1.1的营养密度进行口服或管饲，如配制743kcal的能量需要肝病型180g，液体量700ml，能量密度1.06kcal/ml，若便秘，可加入膳食纤维，营养师每日查房进行调整方案，这样可以达到促进自身蛋自合成，减轻肝脏负担，有效利用氨基酸的肝外代谢作用，促进肝病水肿消退和肝细胞修复，有效控制体内氨代谢和积聚。

03

得了肝性脑病，家人应该怎么护理？

　　1. 保持愉悦的心情，家属或护理人员可适当给予情感的支持。

　　2. 家属或护理人员适当训练患者的定向力，利用电视、收音机等提供环境刺激;给患者做肢体的被动运动，防止血栓形成、肌肉萎缩。

　　3. 昏迷患者家属或护理人员应保持环境清洁，保证患者呼吸道通畅，保证氧气供给，做好口腔、眼部等护理。

　　4. 患者和家属应积极学习健康科普知识，控制肠道微生态以防便秘，避免盲目使用保健品。

　　5. 避免剧烈运动、过度疲劳，遵照医嘱定期复查。

　　6. 家属或护理人员应注意观察患者思维及认知的变化，重症患者应注意观察瞳孔变化，症状加重时应及时就诊。

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