做好糖尿病慢性并发症全程管理|医药经济报

　　据国际糖尿病联盟(IDF)调查数据，我国糖尿病患者已超过1亿。作为一种常见的长期慢性病，防治糖尿病的同时还要防治并发症的发生和发展，以防并发症进一步恶化而对患者的身体健康和生活质量造成威胁。

　　糖尿病并发症种类多样、危害较大，需要综合性的手段进行治疗和管理。一般以早诊、早治、多学科、远程管理为原则，尽早识别和处理风险因素和合并症，结合不同护理知识和技能的多学科行为方法、远程医疗和动机访谈等方法，改善和控制风险状况。

　　本文从糖尿病慢性并发症的全程管理入手，分为筛查、诊断、监测和治疗几个方面，帮助患者更好地管理糖尿病并发症，改善预后。

不同并发症的筛查

1.糖尿病视网膜病变

　　一旦确诊为糖尿病，无论是否出现糖尿病视网膜病变，均需定期检查眼底。检查频次根据是否存在病变及其严重程度，从3～6个月检查1次至1～2年检查一次。诊断方法主要通过眼底检查来确定。

2.糖尿病肾病

　　糖尿病患者应进行CKD(慢性肾脏病)定期筛查，或通过eGFR和UACR评估CKD分期。在排除其他原发性、继发性肾小球疾病与系统性疾病后，可以根据以下标准进行诊断：

　　A.当UACR≥30 mg/g或UAER≥30 mg/24 h，且在3~6个月内重复检查UACR或UAER，3次中有2次达到或超过这个临界值，同时需要排除感染等其他干扰因素。

　　B.eGFR<60 ml·min-1·(1.73 m2)-1持续3个月以上。

　　C.肾活检显示为DKD(糖尿病肾病)病理改变。

3.糖尿病神经病变

　　糖尿病神经病变的诊断主要是依据临床症状和体征，可以进行神经电生理检查和特殊的皮肤生物测定帮助诊断，也可定期测量踝肱指数(ABI)，有助早期诊断。

4.大血管病变

　　2023年欧洲心脏病学会(ESC)公布的糖尿病患者心血管疾病管理指南指出，所有糖尿病患者均应评估是否存在ASCVD(Atherosclerotic Cardiovascular Disease，动脉粥样硬化心血管疾病)和严重TOD(靶器官损害)。在没有症状性ASCVD或严重TOD的T2DM(2型糖尿病)患者，应通过SCORE2-糖尿病来计算10年CVD(心脑血管疾病)风险。

　　当怀疑心力衰竭时，建议检测BNP/NT-proBNP进行评估，并通过脉搏或心电图对糖尿病患者进行房颤的机会性筛查。诊断方法可通过心电图、心肌酶谱、动态心电图、超声心动图、颈动脉超声、颅脑磁共振、脑血管磁共振等方法进行诊断。

科学防治早干预

1.调整生活方式

　　(1)改变不良生活方式：控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动非常关键。

　　(2)膳食管理：遵循平衡膳食的原则，做到食物多样、主食定量、蔬果奶豆丰富、少油、少盐、少糖，并确保每日能量和营养素摄入充足。

　　(3)运动：作为糖尿病管理的关键部分，运动对预防并发症非常重要。但患者应根据自己的健康状况制定合理的运动计划，避免过于剧烈。

2.多种治疗方案

　　(1)控制血糖：有效控制血糖指标可延缓并发症的进展。可以使用二甲双胍、磺酰脲类、格列奈类等药物控制血糖。其中，ESC指南中推荐采用心血管益处明确的降糖药物控制血糖，如SGLT2抑制剂和GLP-1受体激动剂等以降低心血管疾病风险。

　　(2)控制血压：对于血压的控制，ESC指南建议将双联药物治疗作为一线治疗策略，非妊娠糖尿病患者的血压应控制在130/80mmHg以下。各类降压药物均可使用，但更推荐使用RAS抑制剂(ACE-I，ARB)，尤其是针对伴随终末器官损害(蛋白尿和左心室肥厚)的患者，但不建议ACE-I和ARB联用。

　　同时，应考虑进行24小时动态血压监测，以评估异常的24小时血压模式，包括夜间高血压和夜间非杓型/反杓型血压，并调整降压治疗方案。

　　(3)控制血脂：对血脂的控制，他汀类药物仍然是降低LDL-C水平的一线治疗方法。如果使用他汀类药物未达到治疗目标，依折麦布和PCSK9抑制剂可以显著降低LDL-C水平。在他汀类药物不耐受的情况下，依折麦布和PCSK9抑制剂也可以单独使用，并应调整血脂治疗，以降低大血管病变和死亡风险。

　　(4)抗血栓治疗：基于ASCVD的存在和个体心血管风险，抗血小板药物是预防糖尿病患者心血管事件的基石。

　　(5)专科治疗：根据并发症的严重程度，可选择有针对性的专科治疗方法，如针对糖尿病性视网膜病变的光凝治疗、冷凝治疗和其他抗感染治疗、抗VEGF(血管内皮生长因子)药物注射、镇痛治疗等。

　　(6)中医药在糖尿病并发症中的防治作用：近年来，中医药在治疗糖尿病并发症中的效果受到广泛关注。研究发现，丹参、三七、冰片等传统中草药可以帮助改进微循环、抵抗脂质堆积、抑制血小板聚集、平衡心肌能量代谢并增强血流。例如，复方丹参滴丸常被用于治疗冠心病引起的心绞痛，有效缓解相关症状，并有助于保护心脏和血管;还可针对糖尿病视网膜病变的发病机制，增加视网膜中央动脉血流灌注、降低血液粘度和抗血小板聚集，从而促进视网膜病变的修复、提高血流速度，改善视网膜血管微循环状态。此外，复方丹参滴丸可降低老年糖尿病患者的尿微量蛋白和尿肌酐水平，延缓糖尿病肾病进展及其他临床指标。

　　★★★ 结语 ★★★

　　随着生活方式的转变，糖尿病已成为损害居民健康的主要慢性病之一和全球公共卫生的重大问题，患病率逐年提高。糖尿病常伴随其他疾病，并发症多样，从微血管到大血管都可能受其影响。

　　糖尿病并发症的管理是一个综合过程，涉及生活方式的调整、营养膳食的管理、药物和手术的干预等。研究显示，中医药在糖尿病并发症管理方面发挥着日益重要的作用。如复方丹参滴丸在冠心病、心绞痛等疾病的治疗上，以及在糖尿病视网膜病变等微血管并发症的防治上，得到了越来越多的关注和认可。

　　未来，全社会需协同努力，继续开展中医药在防病治病中的高质量研究，并及时与社会分享进展，从而充分发挥中医药在慢性病防控中的重要作用。

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