贲门癌手术入路的选择

　　贲门癌是指食管胃连接部上下2cm范围内胃贲门黏膜上皮及贲门腺体所发生的恶性肿瘤。癌组织学类型多属于腺癌。其主要的扩散方式有直接浸润，淋巴转移，血运转移及种植转移。贲门癌根治手术包括完整的肿瘤切除及区域淋巴结清扫。而影响贲门癌术后远期生存的主要因素为淋巴结有无转移，肿瘤的浸润程度以及手术是否为根治性。贲门癌不论是局部浸润或淋巴转移，都主要在腹腔，其淋巴转移通常发生在膈下的胃肝，胃脾，胃膈及胃结肠韧带。手术重点应在腹腔。经腹途径较单纯经左胸途径有更好的腹腔暴露，有利于腹腔淋巴结彻底清扫。但经腹途径难以行后纵隔淋巴结清扫。单纯经左胸途径由于腹腔显露较差，清扫腹腔淋巴结困难，特别是肝胃韧带及腹腔动脉周围淋巴结，而且一旦术中探查显示需行全胃切除以及联合脏器切除，都会使手术难度大大增加。但经胸途径便于后纵隔淋巴结清扫。本组资料显示，两组手术淋巴结清扫数目相似，比较差异无统计学意义。由于腹段食管较短，过去认为，经腹途径游离食管下段较困难，可能会因为切除食管范围不够而导致上切缘癌残留；而且因为胸廓为骨性结构，膈下显露不良，给消化道重建带来困难，从而增加吻合口瘘的风险。随着手术技术以及现代科技的进步，上述难点均可以得到很好的解决。经上腹部正中切口，必要时切除剑突，甚至切断左肋弓，以及框架悬吊拉钩的使用，可以获得良好的膈下显露。加上术中于贲门上两侧迷走神经的离断，能充分地游离食管下段，多者可达7cm长度，足够满足食管下段的切除范围。而管型消化道吻合器的使用，使消化道吻合变得安全方便。本组资料显示，两组的吻合口瘘发生率及上切缘癌残留率比较差异无统计学意义。
　　手术方式的选择不但要考虑到手术的根治性，能否彻底清除病灶，还需考虑手术的安全性。胸腹联合切口对胸腹腔显露较好，手术操作也方便。但因其手术创伤较大，术后并发症多，恢复慢，现已较少采用。开胸手术可引起术后低氧血症，而低氧血症是导致术后心肺并发症的主要原因。本组资料显示，经胸组心肺并发症发生率较高。经腹组手术时间短，术中失血量小，术后恢复快，心肺并发症少，具有明显的优越性。
　　贲门癌向上可侵及膈肌，食管下段。过去有学者研究表明，胃上部癌侵及食管>1cm者，胸腔淋巴结转移率高达50%[6]，故需严格把握经腹手术适应症。术前根据胃镜，上消化道钡餐造影摄片，胸腹部CT综合判断肿瘤的浸润范围，对食管下段明显受侵者，宜经胸手术。对无食管受累者，宜经腹手术。因贲门癌患者多为高龄病人，常合并心肺疾病，手术耐受力差，对术前肿瘤的浸润范围判断不清者，宜经腹探查，术中发现食管下段明显受侵，经腹手术不能完成的，则改行胸腹联合切口，以减少上切缘癌残留的发生，更便于纵隔淋巴结清扫。总之，贲门癌术前需认真分析病情，合理选择手术入路，经腹途径创伤小，恢复快，病情允许者经腹为首选。