肺癌晚期脑转移患者，先全脑放疗还是先用入脑靶向药？

　　非小细胞肺癌(NSCLC)患者中 20%～40% 会发生脑转移，肺癌发生脑转移算是比较常见的问题了，并且患者脑转移出现的症状非常影响生活质量，比如头痛、头晕、呕吐、偏瘫或走路不稳、精神异常、视力模糊等等。但是脑转移又是一个非常难治愈的问题，所以直到现在关于脑转移如何治疗最佳的课题全国的专家组仍在研究。

　　2017年5月18日，JAMA子刊上发表了关于EGFR突变或ALK阳性突变的非小细胞肺癌(NSCLC)多发脑转移患者是否可以一线行酪氨酸酶抑制剂(TKI)类治疗，暂缓全脑放疗(WBRT)的使用问题。以下是全文内容：

　　背景介绍

　　EGFR突变和ALK阳性突变的非小细胞肺癌(NSCLC)患者有>70%的风险出现脑转移。最近，非小细胞肺癌(NSCLC)脑转移患者的分级预后评估(GPA)做出了重要更新，提示EGFR和ALK突变患者的预后更好。

　　根据这项更新，年龄较小，功能状态评分(ps评分)较好，EGFR或ALK阳性的患者的中位总生存时间可以高达26个月。对于这些具有较长预期生存的、可应用多线酪氨酸酶抑制剂(TKI)类控制病情的患者来说，率先进行全脑放疗(WBRT)的做法的必要性需要重新进行评估。

　　临床问题

　　可行靶向药治疗的多发脑转移非小细胞肺癌(NSCLC)患者需要先行全脑放疗(WBRT)吗?

　　临床应用

　　对于EGFR突变或ALK阳性突变的多发脑转移NSCLC患者来说，现在有可能存活时间更长。通过对靶向药物的应用，全脑放疗可以延迟，不率先使用，从而降低可能影响生活质量的毒性。

　　研究总结

　　1.EGFR突变非小细胞肺癌(NSCLC)患者

　　国内有一项临床研究对于至少有3个脑转移病灶的EGFR突变非小细胞肺癌(NSCLC)患者率先应用TKI的有效性与安全性进行了评估。

　　患者被随机分配在埃克替尼和全脑放疗(WBRT)序贯化疗组。结果显示，埃克替尼组与全脑放疗(WBRT)两组的无进展生存(PFS)分别为10个月和4.8个月，中枢神经系统反应率(CNS RR)为67%和41%，二者总生存期无明显差异。

　　该研究表明，对于既往未接受过酪氨酸酶抑制剂(TKI)类治疗，EGFR突变的非小细胞肺癌(NSCLC)多发脑转移患者来说，一线可以先应用酪氨酸酶抑制剂(TKI)，全脑放疗(WBRT)可以安全地暂缓。

　　在厄洛替尼(特罗凯)治疗脑转移患者的临床研究中，也可以看见相同的成功(特罗凯的效果会略优于凯美纳)。

　　并且，近期的试验表明，对于三代TKI奥希替尼(9291)来说，其能对既往EGFR TKI耐药的患者的中枢神经系统病灶(即脑转移)进一步有效控制。在奥希替尼和化疗对比治疗有EGFR T790M突变的患者的Ⅲ期临床试验表明，奥希替尼的PFS更长，并且在34%脑转移患者中也有相同的趋势。

　　2.ALK阳性突变的非小细胞肺癌(NSCLC)患者

　　对于ALK阳性突变的非小细胞肺癌(NSCLC)患者来说，脑转移患者的管理是很大的挑战，因为克唑替尼治疗进展时，脑部转移是最容易发生的。

　　FDA批准了色瑞替尼ceritinib和艾乐替尼alectinib对于克唑替尼进展后的治疗，并且这两种ALK TKI类药物均提升了患者的中枢神经系统肿瘤(即脑转移病灶)的控制能力。

　　最近发表ASCEND-4研究将色瑞替尼ceritinib和化疗一线治疗ALK阳性突变的非小细胞肺癌(NSCLC)进行了对比，允许脑转移和非脑转移患者入组。

　　该研究结果表明，色瑞替尼的无进展生存期PFS和RR均高于化疗，并且在脑转移组有相同趋势。色瑞替尼的CNS RR达到了73%，24周的无进展生存期PFS高达86%。