口腔癌如何预防与控制

口腔癌是以口腔为原发部位的恶性肿瘤的总称，是一类能够预防、易于控制却常被疏忽的致死性疾病。

能够预防，是因为以口腔黏膜鳞癌为主的口腔癌危险因素比较明确，如果能引导人们减少危险因素的暴露，就可以降低口腔癌的发病率。易于控制，是因为口腔癌的发生部位相对表浅，容易早发现，早诊断、早治疗，提高治愈率。常被疏忽，是因为口腔癌的发病率相对较低，即使在口腔医学行业内，也未能引起足够的重视和关注。

　　与肺癌、结直肠癌、乳腺癌等相比，我国口腔癌的发病率相对较低，大概是1~3/10万，多数人从未听说口腔里也会发生癌。随着我国社会经济文化的发展，口腔医学水平的提高，广大口腔临床医生积极落实口腔癌的三级预防，必将提高我国口腔癌的预防与控制水平。

口腔癌一级预防

远离烟草、酒精、槟榔这些危险因素，就有希望降低口腔癌发生率。

疾病的一级预防又称病因预防，是针对疾病发生的危险因素采取措施，预防疾病的发生。一级致癌物中烟草、酒精、槟榔是口腔癌的发生的危险因素。

图1奥地利心理学家、精神分析学派创始人，西格蒙德·弗洛伊德（Sigmund Freud），1939年9月23日死于口腔癌

　　除了吸烟，饮酒也是口腔癌的独立危险因素，并且与吸烟有协同致癌效应。既吸烟又饮酒的人患口腔癌的概率，比不吸烟也不饮酒的人要高得多。特别是口底黏膜鳞状细胞癌，临床上很少见到不吸烟不饮酒的人患口底黏膜鳞状细胞癌。

　　我国南方的湖南、海南、台湾等地的民众，有咀嚼槟榔的习惯。槟榔是口腔癌的危险因素，2003年被世界卫生组织列为一级致癌物。

促进口腔整体健康，改善口腔局部环境，是降低口腔癌发生率的重要举措。

有不少研究提示：口腔医生们要不断地提醒就诊者，除了重视有效刷牙、使用牙线之外，还应该定期请专业医生检查口腔。

口腔癌二级预防

　　疾病的二级预防又称“三早”预防，即早发现、早诊断、早治疗。口腔癌的发生部位相对表浅;出现口腔癌，多数患者可以早发现。但是，临床上的场景反复警示我们：患者的早发现到疾病的早诊断、早治疗，不是必然的;相反，后果严重的延误诊治才是常态!从早发现到早诊断、早治疗，还需要两个前提：

　　一是患者要有“口腔有癌”的意识和/或有病正确问医求治的素养。得了口腔癌，人们在意识里误以为是耳闻能熟的口腔里常见疾病：口腔溃疡、牙髓感染、牙周疾患……，在行动上拖拖拉拉能忍则忍，或者乱购药物自我处理。眼睁睁地看着口腔癌从能治易愈的早期疾病，拖延成为难治夺命的晚期癌症。

　　二是口腔临床医生要有“口腔有癌”的意识，熟知口腔癌的早期表现。在平常临床工作中如果发现疑似口腔癌疑似病例，督促转诊或指导监视。

　　口腔医生要熟知口腔癌的临床表现：

一、口腔溃疡。

口腔癌的溃疡有三个临床特点：一是溃疡经久不愈。如果口腔溃疡2-3周后还没有好转，需要考虑口腔癌的可能。二是溃疡位置固定。普通的阿弗他溃疡位置不固定，且1~2周可自愈，而口腔癌位置固定。三是溃疡原因不明。创伤性口腔溃疡，可以找到相应位置的致伤因素。口腔内的阻生齿、尖锐的牙尖等都会引起口腔黏膜损伤，除去这些刺激因素并观察几天，如果溃疡持续存在，应视为疑似口腔癌。

二、口腔新生物。

口腔内的肿物、鼓包、硬结、隆起等新生物，是口腔癌的常见表现。其中，菜花状的新生物是最典型的临床表现。

三、口腔黏膜颜色变化。

口腔癌及癌前病变，可以表现为口腔黏膜颜色改变。例如：红色(口腔黏膜红斑)、白色(口腔黏膜白斑)、黑色(口腔黏膜黑斑、黑色素瘤)、蓝色(高分化黏液表皮样癌)。

四、感觉异常。

以疼痛与麻木为典型的感觉异常。能够定位、多数可以忍受、以牙疼与下唇麻木为常见。

五、口腔功能障碍。

最常见的是不明原因的、无法以牙周病、咬合创伤等来解释的局限区域的牙齿松动。此外，还有张口受限、伸舌偏斜、义齿不合翘动。

　　总之，口腔内出现的颜色改变、外形改变、质地改变、感觉改变、功能改变，原因不明，持续两周以上未见缓解、愈合趋势，应列为疑似口腔癌。

　　需要特别指出的是，很多口腔癌与龋病、牙周病类似，从出现、发展的很长阶段里，症状不明显，患者自己很难觉察。因此，口腔医生们要积极宣传、鼓励人们定期走进口腔专业机构，定期请专业人员检查口腔。这不仅是口腔健康的需要，还可能是生死攸关的大事。

　　疑似口腔癌的患者转诊到口腔颌面外科专业医生后，需要经活检术，由病理医生明确诊断。活检术包括：切取活检，切除活检、穿刺活检等。明确口腔癌的诊断后，需要结合超声、X线、CT、MRI、PETCT等检查方法，评估肿瘤的范围，也就是用大家熟悉的TNM进行肿瘤的分期。

　　TNM分期意义在于：对于患者个体来说，可以用来预测患者预后，拟定治疗计划，评价治疗效果;对于患者群体来说，可以用来统一分类标准，促进信息交流，助力癌症研究。2017年发布的最新的第八版口腔癌TNM分期包括原发灶浸润深度和转移淋巴结包膜外扩散的内容，反应了最新的科学研究成就及其在临床上的应用。

口腔癌三级预防

早诊早治

疾病的三级预防就是临床治疗，目的是提高生活质量，延长寿命，降低病死率。口腔癌的治疗原则，最重要也是最有意义的是。遗憾的是，目前大多数的口腔癌患者在寻求救治的时候，已经是中晚期;他们从未听说“口腔有癌”，也不知道需要定期请专业医生检查口腔。

　　无论是早期的口腔癌还是晚期的口腔癌，在手术治疗之前，口腔医生的积极参与是很重要的：指导并帮助患者改善口腔健康的状态，如正确的刷牙方法、戒烟戒酒、全口洁治、治疗牙体牙周疾病、拔除残根残冠、拆除不良修复体等。这非常有助于口腔癌的手术、放疗、化疗及其康复。

　　口腔癌的治疗以手术为主。发现越早、范围越小的口腔癌，手术越简单。典型的中晚期口腔癌手术，包含以下内容：

一、

原发灶扩大切除术

　　一般在肉眼可视、触诊可及的病变外缘1~1.5cm面范围进行切除，以达到阴性切缘。阴性切缘的定义是在临近切缘的5mm之内不能有癌细胞。如果有癌细胞则称之为狭窄切缘;如果在切缘上直接找到癌细胞，称为阳性切缘。

图2 阴性切缘、狭窄切缘和阳性切缘

二、

颈淋巴结清扫术

　　在教科书及多数文献中，对颈淋巴清扫术相关概念的叙述比较混乱，难以理解。推荐按以下三步骤递进思考：

第一步，是否要进行颈淋巴结清扫？

通过临床检查、B超、CT、MRI、PET-CT等非侵入性的方法，发现有颈部淋巴结转移，必须要进行淋巴清扫，称为治疗性颈淋巴清扫术。如果没有发现颈部淋巴结转移，有的患者选择不清扫淋巴，有的患者选择清扫淋巴。这种虽然没有发现颈淋巴转移却仍然进行的淋巴清扫的，就是选择性颈淋巴清扫术。

第二步，要清扫多大的范围？

颈淋巴清扫，无论是治疗性还是选择性，清扫的范围有大概的、可记录的标准。其根据是国际上通用的颈部淋巴结的分区方法。例如，肩胛舌骨上颈淋巴清扫术，是清扫I、III、III区;全颈清扫，是清扫I至V区。

第三步，保留哪些非淋巴结构？

淋巴结清扫时，无论在什么样的清扫范围，会根据患者的具体情况，切除或保留一些有功能的、非淋巴解剖结构，如副神经、胸锁乳突肌、颈内静脉。保留这些结构叫做功能性颈清，不保留的则称为根治性颈清。

三、

缺损的修复重建术

　　口腔癌的原发灶切除后，会遗留相应的缺损。缺损的消闭方法，有的可以直接拉拢缝合，有的需要转移临近的皮瓣，有的需要用游离皮瓣(如：前臂皮瓣、股前外侧皮瓣、腓骨肌皮瓣等)。

　　手术之后，如果肿瘤原发灶较大(例如：分期T3以上)、切缘阳性、经病理检查证实有颈部淋巴结转移，多数要推荐行术后辅助放疗，必要时行内科治疗，例如：药物治疗(化疗)、免疫治疗、靶向治疗等。这就是所谓的综合治疗。绝大多数小的口腔癌(例如：最大径<5 mm)，治疗是很简单的，既不需要做颈淋巴结清扫，也不需要术后的放射治疗和内科治疗，就能达到很好的治疗效果：术后并发症及后遗症发生率低、治愈率高。

　　口腔癌治疗后，要请专业医生定期复查。一般推荐口腔癌患者在治疗后的第1-2年，每年复查3~4次;第3-4年，每年复查2~3次;第5年以后，每年复查1~2次。

　　需要特别指出的是，在完成口腔癌的治疗之后，患者对各种常见的口腔疾病，更加易感。很需要口腔医生的帮助完成常规口腔检查。常规检查的频率与内容，与普通人群相仿。频率要高于普通人群，每年2~4次。这2~4次检查不因时间的推移而减少，也就是说，即使术后5年后，也要坚持每年2~4次口腔检查。常规检查的内容，除了口腔健康指导，例如正确的刷牙方法、使用牙线、戒烟戒酒;还有定期的口腔洁治、必要的龈下刮治、拆除有害的修复体、龋齿充填和根管治疗等。不同之处是，口腔癌放射治疗和/或内科治疗后，要谨慎拔牙，不宜种植，否则可能会诱发颌骨放射性骨髓炎和药物相关性骨髓炎。同时要提醒患者定期找口腔颌面外科医生进行复查，确定肿瘤是否复发。

总 结

　　口腔癌是发生于口腔里最严重的疾病，能够预防，易于控制。口腔癌的预防、早诊、治疗、康复的各个环节，都离不开广大口腔医生的参与。口腔癌的防治水平，能反应口腔临床医学的整体水平。

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