癌症患者寿命延长了，心梗和卒中风险却升高，小心这些变化！

由于早期发现和治疗改进，癌症患者的寿命延长了。多项报告证实既往癌症患者发生心肌梗死(MI)和中风的风险升高。癌症幸存者心血管疾病易感性增加的可能原因包括持续的促炎状态和癌症治疗的血管毒性。血脂异常与心肌梗死和中风的风险增加有关，循环低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）已被确认为心肌梗死和中风的主要危险因素。针对一般人群的LDL-C已有明确控制目标，但目前对既往癌症患者还缺乏确切指南，尽管LDL-C是心血管疾病和癌症的共同风险因素。

本研究旨在结合全国注册数据来检查心肌梗死或中风患者的循环脂质浓度，比较有和无癌症病史的患者在心肌梗死或卒中诊断时的脂质谱，包括高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、甘油三酯、总胆固醇和最重要的LDL-C浓度；确定心肌梗死发生时，既往癌症和无癌症之间LDL-C浓度的关系是否与卒中发生时，既往癌症和无癌症之间LDL-C浓度的关系不同;确定既往癌症患者是否比无癌症患者在心肌梗死后和卒中后预后更差;第四，评估既往癌症患者既往降脂治疗（LLT）的预防性治疗的影响。

我们确定了78721名在2007年1月1日-2017年12月31日期间发生MI事件的人。排除胆固醇数据不完整的患者和心肌梗死后发生癌症的患者后，共分析了42148例患者。其中2421名患者有癌症病史(既往癌症组)，39727名患者没有癌症病史(无癌症组)(图1)。

从癌症诊断到心肌梗死的中位持续时间为2251天（6年61天）。两组心肌梗死发生时基线特征见表

1。既往癌症组：年龄较大，吸烟、高血压、糖尿病、肾损害和高脂血症的情况更少；女性比例较高，中位数体重指数较低；既往癌症组较少ST段抬高MI，较少进行血运重建术，心衰和心源性休克的发生率较高。中位LDL-C浓度在既往癌症组显著降低[2.43 mmol/L vs 3.10 mmol/L;p<0.001]。既往癌症组的甘油三酯和总胆固醇的中值浓度明显的降低，并有更高的HDL-C浓度。在MI事件的出院点，既往癌症组不太可能接受指导的药物治疗，包括LLT。

在同一时间段内，我们确定了62，871名中风患者。在排除了胆固醇数据不完整的患者和中风后发生癌症的患者后，共有43，888名患者进行了分析。既往癌症组有3152例患者，无癌症组有40736例患者（图1）。从癌症诊断到中风的中位持续时间为2829天（7年274天）。

与心肌梗死队列相似，既往癌症组年龄更大，女性比例更高（表2)。既往癌症组：吸烟、高血压、糖尿病、高脂血症、房颤和既往缺血性心脏病或中风的可能性较低;有较高的NIHSS评分，提示中风更严重。中位LDL-C浓度在既往癌症组显著降低[2.81 mmol/L vs 3.22 mmol/L在无癌症组;术中，0.001]，其甘油三酯和总胆固醇浓度也明显低于未癌症组，但HDL-C浓度高于未癌症组。既往癌症组较少接受溶栓治疗。卒中患者出院时，既往癌症患者接受指导的药物治疗(包括LLT)的可能性较低。

2、心肌梗死和中风时的LDL - C浓度

图2显示了心肌梗死和卒中患者的累积发病率与先前癌症状态下LDL-C浓度的关系。在任何给定的LDL-C浓度下，既往癌症组心肌梗死和中风患者的比例始终高于无癌症组。既往癌症组和未癌症组之间的事件发生率差异在心肌梗死事件上大于卒中事件。

特别对于有高脂血症病史的心肌梗死患者，图3显示了既往癌症组和无癌症组心肌梗死的累积发病率，按患者在心肌梗死发生前是否接受LLT进行分层。在这组患者中，有15237例既往LTT患者（1016例既往有癌症，14221例既往无癌症）和6507例既往无LLT患者（329例既往有癌症，6178例既往无癌症）。在所有LDL-C浓度范围内，既往LLT的使用与既往癌症组和无癌症组心肌梗死累积发生率的差异显著减小相关。

既往癌症组心肌梗死时LDL-C浓度几何平均值比无癌症组低21%[未调整比率 0.79，95%CI 0.78-0.80](图4)。校正年龄、性别、体重指数、既往高血压治疗、既往糖尿病治疗和既往LLT治疗后，既往癌症组LDL-C浓度的几何平均值仍比无癌症组低13%(校正后比值0.87，95% CI 0.85-0.89)。

甘油三酯浓度没有显著差异，但校正后，既往癌症组的HDL-C和总胆固醇浓度的几何平均值均显著降低(图4)。比那些在MI事件前已进行LLT治疗的患者相比(校正后比值0.92，95%CI 0.90-0.94)，若在MI事件前未进行LLT治疗，既往癌症组与无癌症组之间的LDL-C浓度几何平均值差别更大(校正后比值0.83，95%CI 0.79-0.87)(图4)。

卒中发生时，既往癌症组LDL-C浓度的几何平均值低11%(未调整比值0.89，95% CI 0.87-0.90)，调整后仍低7%(调整后比值0.93，95% CI 0.91-0.95)。在甘油三酯或HDL-C浓度上没有显著差异，但总胆固醇在既往癌症组中再次显著低于无癌症组。

3、既往有癌症病史的MI和卒中患者的LDL - C浓度

表3显示了心肌梗死和卒中发生时与癌症特征相关的中位LDL-C浓度。根据性别、癌症分期和癌症诊断时间长短，LDL-C在临床上没有显著差异。在所有癌症亚型中，心肌梗死患者的中位LDL-C浓度低于中风患者。在心肌梗死患者中，涉及肝胆系统和胰腺的癌症的中位LDL-C浓度最低。在中风患者中，涉及肝胆系统、胰腺、上消化道和血液系统恶性肿瘤的癌症中值LDL-C浓度最低。除接受放疗的脑卒中患者外，不同癌症治疗的LDL-C浓度无显著差异。

4、心肌梗死后和卒中后死亡率

既往癌症组患者在心肌梗死和卒中发生后的全因死亡率的调整风险高于无癌症组患者(表4)。既往癌症与心肌梗死后死亡率之间的相关性显著，既往癌症后心肌梗死死亡率的相对危险度高约50%，无论患者在心肌梗死前有无LLT。既往癌症与卒中后死亡率之间的相关性更显著，既往癌症后卒中死亡率相对危险度高95%。尽管MI前LLT治疗与MI后死亡率降低无关，但在既往癌症和既往LLT的分层研究中，MI前未进行LLT治疗的既往癌症患者MI后死亡率最高(校正 p<0.001)。

综上，这项研究报告了全国癌症患者群体中发生MI和中风的血浆LDL-C浓度的差异。在比较了10年间4万多名MI或中风患者后发现，在心肌梗死发生时，既往癌症患者的校正几何平均LDL-C浓度比未患癌症的患者低13%，在卒中发生时，既往癌症患者的校正几何平均LDL-C浓度比未患癌症的患者低7%。既往癌症与无癌症组之间的LDL-C浓度差异，在MI事件前未接受LLT的MI患者中最为明显。 既往癌症在MI后死亡率高48%，中风后死亡率较高95%，但MI前LLT治疗与MI后死亡率降低无关。

总之，既往癌症与心肌梗死或卒中发生时更低的LDL-C相关。既往癌症组和无癌症组之间的LDL-C浓度差异在心肌梗死患者中大于卒中患者，而在心肌梗死发生前进行LLT治疗时两组LDL-C浓度差异缩小。心肌梗死或卒中发生时LDL-C浓度较低，既往癌症与心肌梗死后和卒中后生存较差相关。心肌梗死发生前未行LLT的既往癌症患者心肌梗死后死亡风险最大。未来，我们需要进一步的研究来更好地确定LDL-C控制目标以及LLT在预防癌症幸存者心肌梗死和中风中的作用和强度。