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全国医保智能审核与监控工作的基石和核心工作宣布重大进展——“1.0版国家两库框架体系”公布。
01
距离医保真正实现智能监控
迎来重要进展
根据5月15日国家医保局发布的公告，“1.0版国家两库框架体系”全称为《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系(1.0版)》，两库也即知识库和规则库。
图片来源：医疗保障局
事实上，赛柏蓝发现，近3年来，两库(知识库、规则库)是国家医保局官网高频出现的词汇。
点击下面，关注赛柏蓝，后台回复「医保基金」获取医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库框架体系(1.0版)相关文件PDF版
2022年8月30日，国家医保局曾专门召开医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库行业论证会，国家医保局党组成员、副局长颜清辉强调，知识库和规则库建设是智能监控工作的基石......
在国家医保局的表述里，“两库”是医保智能审核和监控的工作核心，其质量直接关系到智能监管子系统的应用成效。
两库(知识库、规则库)、医保智能监管子系统、全国统一医保信息平台，几乎环环相扣。
全国统一的医保信息平台包括医保智能监管子系统、药品和医用耗材招采管理子系统、宏观决策大数据应用子系统等四大类14个业务子系统，其中智能监管正是四大类业务系统之一。
两库(知识库、规则库)是全国医保智能审核与监控工作的基石和核心工作，医保智能监管子系统又是全国统一医保信息平台的14个业务子系统之一，由此两库框架体系建设完成的意义自不待言——有专家表示，这甚至可以视为医保智能监管子系统、甚至全国一医保信息平台的医保智能监管业务有效运行的前奏。
业内专家指出，医保智能监管工作“基石”成型的下一步——全国医保智能监管工作全领域、全流程或许迎来全新局面。
02
“1.0版国家两库框架体系”
透露了哪些医保监管要点？
在两库框架体系出炉之前，2022年4月7日，国家医保局发布《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法(试行)》的通知提及，知识库是医疗保障基金智能审核和监控所需知识和依据的集合;规则库是基于知识库判断监管对象相关行为合法合规合理性的逻辑、参数指标、参考阈值以及判断等级等的集合。
具体来看，《医疗保障基金智能审核和监控知识库框架体系(1.0版)》也即知识库，包含政策类、管理类、医疗类三类知识目录，包括法律法规和政策规范、医保信息业务编码、医药学知识、管理规范等内容。
其中医保信息业务编码囊括了药品分类与代码(西药、中成药、中药饮片、医疗机构制剂、中药配方颗粒)、定点医疗机构代码、医保医师代码等13类医保基金涉及的相关主体;医药学知识涉及药品说明书、临床诊疗指南、临床路径等。
两库的重中之重——《医疗保障基金智能审核和监控规则库框架体系(1.0版)》也即规则库，规则库包括79条规则。
79条规则按一级分类，又分为政策类(30条)、管理类(28条)、医疗类(21条)。
政策类中药品政策限定类有12条，主要是国家医保药品目录中的医保支付限定，如药品限二线使用、药品限适应症、药品限支付疗程、药品限医疗机构级别等(有专家分析指出，医保智能监管将实现联动医保目录支付限定，对于药品在定点医药机构的使用报销进行前置监管);
管理类中信息数据监管类有8条，如：结算明细信息异常、疾病诊断编码异常、手术操作编码异常等，药品监管类-管理要求有4条，包含药品进销存异常、抗菌药物分级使用管理、药品种类超标等，统计指标监测类有8条，覆盖药费占比统计、耗材占比统计等;
医疗类分为药品合理使用类(12条)、医疗服务项目合理使用类(6条)、医用耗材合理使用类(3条)，其中药品合理使用类包含：药品与医疗服务项目不符、药品儿童禁用、超说明书用量开药、重复开药、超说明书适应症开药等。
未来，在医保支付、核查、行政监管过程中，上述规则都可能成为医保基金智能审核和监控的关切重点。
按照国家医保局的设想，医疗保障部门将以“两库”为依托，对各类监管对象在各种场景下使用医疗保障基金的情形进行全流程监控。
国家医保局表示，广泛征求意见后发布第一批全国统一的“两库”，并结合经办审核、行政监管等在全国部署全面推进医疗保障基金智能审核和监控工作。
在最新的文件中，国家医保局要求，后续医疗保障经办机构使用“两库”开展医保费用结算的支付审核、协议考核、核查稽核等业务管理活动;医疗保障行政部门和从事医保行政执法的机构使用“两库”协助开展医保行政监管和行政执法相关活动;同时鼓励定点医药机构应用“两库”加强内部管理，规范医药服务行为。
2023年5月1日实行的《医疗保障基金飞行检查管理暂行办法》就指出，医疗保障智能监控或者大数据筛查提示医疗保障基金可能存在重大安全风险的，医疗保障行政部门可以启动飞行检查。
线上监管联动线下检查、全流程监管联动重点问题检查，医保基金监管的全面性、精准性将同步提升。
03
全国集中统一的智能监控系统
实现医保基金全方位、全流程、全环节监管
医保基金智能监控，正在从畅想转变为现实。
中共中央国务院2016年印发的《“健康中国2030”规划纲要》就提到，全面实现医保智能监控。
2019年2月26日，国家医保局发布《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》医保发〔2019〕14号提出，全面开展智能监控工作，力争2019年底前部分信息化建设试点地区实现医疗保障智能监控系统上线试运行。
2020年，国家医保局启动全国统一规范的“两库”建设。
2022年3月，国家医保局印发《医疗保障基金智能审核和监控知识库、规则库管理办法(试行)》医保发〔2022〕12号，为各地医保部门开展“两库”建设指明方向。
根据《国务院办公厅关于推进医疗保障基金监管制度体系改革的指导意见》国办发〔2020〕20号的要求，到2025年，我国要基本建成医保基金监管制度体系和执法体系，形成以法治为保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的全方位监管格局。
2021年9月29日国务院办公厅印发的“十四五”全民医疗保障规划也提出，加快健全基金监管体制机制——全面建立智能监控制度，提升医保智能监管能力，积极探索将按疾病诊断相关分组付费、按病种分值付费等新型支付方式、“互联网+医疗健康”等新模式、长期护理保险等纳入智能监控范围，实现智能审核全覆盖，加强对定点医疗机构临床诊疗行为的引导和审核，实现基金监管从人工抽单审核向大数据全方位、全流程、全环节智能监控转变。
进入今年，国家医保局在一次对人大相关建议的答复中透露，推进医保智能监控知识库和规则库规范化建设，实现全国标准统一，并动态更新。
推动医保费用结算从人工抽查审核向全面智能审核转变，从事后监管向事前提示、事中监控转变。稳步推进视频监控、生物特征识别、人工智能、大数据分析、区块链等新技术应用，探索推行以远程监管、移动监管、预警防控为特征的非现场监管，提升监管的精准化、智能化水平，积极探索将DRG等支付方式、“互联网+医疗”等新型供给方式、长期护理保险、医保参与支持商业医疗保险，纳入智能监控范围......
在全国集中统一的智能监控系统下，或将实现医保基金全方位、全流程、全环节监管，相关主体的每一次处方、每一次购药、每一个药品的进销存等都可能在“探头”之下。
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