药物介入联合治疗是ST段抬高型
心肌梗死患者的有效再灌注策略
中国心血管病防治工作在取得初步成效的同时,又面临新的严峻挑战。据《中国心血管健康与疾病报告2019概要》显示,自2005年起,我国急性心肌梗死的死亡率开始快速上升,2013年后农村地区的死亡率超过了城市平均水平。China PEACE研究显示,在急性心肌梗死住院的患者中,ST段抬高型心肌梗死(STEMI)占86%。
STEMI救治核心
时间就是心肌,时间就是生命
以再灌注为核心优化救治策略是改善STEMI患者预后的关键。STEMI临床救治的核心思想必须体现“时间就是心肌,时间就是生命”的原则。针对STEMI患者的再灌注治疗策略包括静脉溶栓、直接经皮冠状动脉介入治疗(PCI)和外科手术治疗。尽管在有效的时间窗内进行PCI治疗是STEMI患者首选的治疗手段,但我国STEMI患者再灌注治疗比例有待进一步提高,且STEMI患者至不同级别医院的门球时间均存在延迟。
入院至球囊扩张达标时间应≤90分钟,而省级医院、地市级医院、县级医院STEMI患者的中位门球时间分别为123分钟、109分钟和124分钟,较达标时间分别延迟了33分钟、19分钟和34分钟。心肌再灌注时间每延迟30分钟,1年死亡风险增加7.5%。加之我国幅员辽阔,经济和医疗资源分布不均衡,尚有相当一部分STEMI患者不能及时就诊于PCI医院。此时,药物介入联合再灌注治疗(静脉溶栓后行PCI治疗)为STEMI患者提供了一种合理、可行的选择。
药物介入联合治疗
是STMEI有效救治策略
《急性ST段抬高型心肌梗死溶栓治疗的合理用药指南(第2版)》指出,STEMI救治的核心理念是尽可能缩短心肌总缺血时间,尽早达到有效的心肌再灌注。早期静脉溶栓具有众多优势和获益,与PCI不同,对大、中、小及微血管均有效,可实现“无渣灌注”;扩大PCI治疗时间窗;可尽早实施;不受就诊场所限制,院内、院外均可实施;操作简便,容易实施;治疗费用低。
EARLY-MYO研究显示,与直接PCI相比,药物介入联合治疗可获得更好的心外膜和心肌灌注水平。VHR研究显示,与直接PCI相比,药物介入联合治疗可显著改善STEMI患者住院期间及1年时预后。与直接PCI相比,药物介入联合治疗组住院期间全因死亡、充血性心力衰竭、心原性休克、再发心梗风险显著下降32%;1年内全因死亡、充血性心力衰竭、卒中、心原性休克、心梗再发风险显著下降16%。
因此,与直接PCI相比,药物介入联合治疗可改善STEMI患者1年时的预后,当存在PCI延迟时应考虑进行药物介入联合治疗。而FAST-MI研究显示,与直接PCI相比,以溶栓为基础的再灌注治疗的患者5年生存率有升高趋势(88% vs 83%),而在发病小于3小时的患者中,与PCI延迟超过90分钟相比,溶栓治疗可降低5年死亡风险达37%。
重组人尿激酶原,新一代特异性纤溶酶原激活剂
《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南(2019)》指出,在选用溶栓药物时应优先选择特异性纤溶酶原激活剂。重组人尿激酶原是单链尿激酶型纤溶酶原激活剂,无抗原性,具有较强的血浆稳定性、更快的纤溶酶原激活作用及更强的纤维蛋白特异性血栓溶解作用。Ⅳ期临床研究结果显示,发病6小时内的STEMI患者经重组人尿激酶原溶栓治疗后临床血管再通率高达85.4%。重组人尿激酶原溶栓后行PCI进一步提高完全再通率,显著改善微循环灌注。
早期及时再灌注治疗是STEMI患者救治的核心。针对STEMI患者应因时、因地制宜,选择合理的再灌注治疗策略。药物介入联合治疗将溶栓治疗和PCI治疗的时效性及有效性有机结合,可作为我国现阶段STEMI患者有效的再灌注治疗策略。