价值医疗谁是赢家？

药物经济学越来越参与到医保政策制定当中，当性价比成为重要考量因素，如何实现多赢？

中山大学药学院医药经济研究所所长 宣建伟：

鼓励高价值创新回报 激励国产创新

中国已经是全球第二大医药市场，中国医保支付定位在“保基本、广覆盖”的同时，努力为参保人群提供更高质量的医疗服务。各种政策出台无不希望在医保总额控费中，能够把有限的资源投入到性价比更高和更好的产品当中。

许多国家对创新药物进行强制或鼓励性药物经济学评价，将通过评估的新药直接纳入医保报销范围，重价值而不是单一的价格；正因如此，国家政策导向现在非常明显地转向价值医疗。

在此前发布的《基本医疗保险用药管理暂行办法》政策中已经明确提到创新药物评估的重点在于12个字：临床必需、安全有效、价格合理。在药品监管强调安全有效的基础之上，“临床必需”和“价格合理”就意味着产品本身要是临床无法替代的治疗选择，能够产生极其关键的治疗价值，医保愿意为这样的产品支付更高溢价。

“价值医疗”定义一个产品的价值不仅仅是它的临床价值，而且包含经济价值、患者价值、社会价值，以及患者公平性和市场价值的综合考虑。所有人面对的问题都是如何用有限的资源最大可能性地解决医疗健康问题。支付者、患者以及医生都需要“价值医疗”证据辅助决策，医保支付决策也应基于产品的临床价值、经济价值、患者价值和社会价值。

价格谈判的主体多为负责医药报销的部门，主要参与者为制药企业，将来部分行业协会、医院、患者也可参与谈判陈述各方面的价值观。在谈判中，作为企业如何向政府展现自身药品的关键价值点就显得尤为重要，临床价值和经济价值则是向政府递交清单中的重中之重。

目前，有些产品已经实现了完全的国产替代，有些正在替代过程中，有些还离国际先进有较大差距，但中国医药产业转型升级，要想从“大国”变“强国”，就需要对价值进行科学测算。鼓励高价值创新回报以激励国产创新。

从药物经济学的研究方向来看，对于疾病而言，如果有新的治疗方案出来，对于新治疗方案的经济学评估则需在上市前即开展研究，对各类对比临床治疗方案进行综合价值评估，评估的同时也不应该只是着重药品价格本身，而是要审视药品本身整体的临床获益和经济价值，以平衡创新回报并鼓励创新。（张蓝飞）

北京大学医药管理国际研究中心研究部主任 韩晟：

推动药物经济学本土化研究

我国医保监管部门近年在政策制定和制度决策中越来越考虑药物经济学证据，药物经济学评价在医药产业细分领域的应用过程中需要考虑的角度也会越来越多。

通常情况下，在探讨一种临床疗法是否经济的时候，首先需要思考这个“经济”是站在谁的视角，也就是究竟替谁做评价：“经济性”是对医保支付经济不经济，还是对患者支出经济不经济，或是对医疗服务提供者经济不经济？

如果完全基于医保的视角去考虑，那么患者个人自费付出的额外成本，医保很可能不会给予过多考虑，那么在基于医保视角做经济学评价的过程中，在识别成本的时候，有些成本就不做识别了。

如果是基于患者角度或全社会角度，那么患者个人的照护成本、隐形成本、间接成本是真实发生的，实际上造成了社会经济损失。所以，这完全取决于经济学研究的视角。这也是做任何经济学评价首先必须确认的事情，研究的出发点是视角，视角决定了把什么识别为成本。绝大多数情况下，基于国家的科学经济进行评估或者基于社会的第三方进行评估时，往往会从社会视角做评价，此时，一种疾病给社会带来的负担、给家属带来的照护成本、生命质量损失带来的隐性成本都是可以被考虑的。

以慢病为例，围绕慢性疾病开展经济学评价，最关注的点是疾病进展，基本上如果缓解了疾病进展，能够带来相应生命质量的提高和相关费用的减少就是可能的潜在收益。

随着国家药品监管标准全球接轨，越来越多的全球创新药物进入中国市场，临床证据在跨越国界时需要考虑患者的人群特征，称之为“人群校正”，也就是需要针对中国患者和群体进行本土化评价，经济学研究同样需要环境校正。

因此，如果国外准入的产品已经做过相关的经济学评价，建立了经济学模型，纳入了相关参数，即使这个模型的结构和一些人群特征不太明显，或者地域特征可接受的参数都是可以借鉴的，但是整体结果还应该根据中国数据做本土化研究。（张蓝飞）

上海创奇健康发展研究院创始人、执行理事长，卫生经济和卫生政策专家 蔡江南：

持续下沉 引导多样化支付方式

为了有效利用有限的医保资金，目前的主要策略就是“腾笼换鸟”——将很大一部分临床价值低的药品替换出来。这一部分药品在当年主要具有“以药养医”的作用，用来弥补医疗服务人员收入不足而产生的需求。

国家医保局成立以来，一系列药品谈判招标，将一些创新药及时纳入医保，同时将150种药品调出医保，并对通过一致性评价的仿制药展开“4+7”带量采购，大幅下压药价，为较为昂贵的创新药、抗癌药报销腾出一部分资金。接下来，对医疗耗材也会采取相似的谈判策略，进一步降低医保支出。

从药物经济学方面综合来说，要对医保报销品目进行综合的卫生经济学研究分析，尽量选用性价比高的药品和耗材，将医保经费进行最高效应用。需要通过对高新医疗技术和创新药品的对比分析，确立在同等价格下疗效最高或性价比最高的干预方法。这是药物经济学今后的重要任务，将用更详尽的真实数据指导医保报销方面的调整。

另外，经历了这次疫情的冲击和考验，也给健康行业的发展带来了一些改变。公共卫生和疾病预防会有一个大的发展机会。政府对公共卫生的财政投入会提高，并把公共卫生费用与基层医疗服务结合起来。公共卫生和疾病预防的服务功能通过基层医疗机构实现，包括社区医疗和民营诊所。在疾病预防和慢病管理方面，筹资来源会更加多样化，可以吸引商业医保参加，同时吸引个人付费。

在目前的支付方式下，消费者病人经常无法得到满意、合适、有质量的服务，而且医疗费用无法承担的情况也不少见。医务人员没有充分的时间与病人沟通，过度治疗、过度用药、过度检查时常发生。

对于医疗健康行业内的企业来说，能够提供有价值产品的企业胜出，同时获得合理的收入补偿，而缺乏竞争力的企业退出或被淘汰。（宋一宁）

清华大学医疗管理研究中心研究员 黄燕：

医保谈判重在多赢

医保方可被视为参保者代理人，为其购买能够满足其基本需求的医药服务。保方遇到的难题是，参保者对医药服务的质量要求越来越高，而医保资金有限。破解这一难题的关键有二：一是保方进行战略性购买，对医药产品精挑细选，确保其质量好、性价比高，目的是把钱花在刀刃上；二是让商保走到前台，让它弥补医保的短板，去做医保做不到的事情，以满足市场的多层次需求，尤其是中高端需求。

医保方与医药供应方开展价格谈判，是保方战略性购买的关键环节之一，可将其视为供需双方的合作，最终目的是实现医患、医保和企业共赢。只有这样，这种合作才具有可持续性。必要时，医保还可携手商保，共同与产品供应方谈判，争取令医患、医保、商保和企业都是赢家。与医保合作的商保产品，必会逐步淡化其商业性，最终趋于公益性。

医保谈判如何取得多赢？关键是谈判双方都要尊重价值规律，重视和处理好价值与价格、成本与质量的关系，最终让价格与价值相符。价值与价格成正比，做好药品的价值评判，就要做好药物经济学分析和上市后再评价（专业评价+市场评价）。企业如果事先掌握了相关数据，包括成本数据，会化被动为主动。

商业环境越健康，企业营销成本越低。保方的战略性购买，包括价格谈判、直采、集采和带量采购等，能有效降低企业的营销成本，从而合理降低产品价格，同时也利于调整企业的成本结构，从“重营销”转变为“重研发”。

在确保产品质量达标且稳定的前提下有效降低成本是大趋势，企业必须正视。

医保谈判，除了价格谈判，也不能忽略质量谈判，比如，医保按病种支付标准的确定，需保方同医疗服务供应方一起商讨如何依照临床路径来管控医疗质量和医疗成本。保方按临床路径来核算病种医疗成本最为合理，还可激励医务人员规范医疗服务，提高服务性价比，调整医院收入结构，最终从“重卖药”转变为“重质量和服务”。

另据了解，2020年医保谈判的品种数量、企业数量均创五年来“谈判准入”之最。这是好事，不仅利于医保目录扩容，以满足不同需求，也为企业提供了更多公平竞争的机会，还利于形成全国统一的医保目录。（刘卉）