按病种支付关键词： 提质、增效、降费

《中共中央国务院关于深化医疗保障制度改革的意见》明确提出，要求持续推进医保支付方式改革，并提出大力推进大数据应用，推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。医保支付方式是探索实现医、保、患三方共赢的重要制度安排，是推行价值医疗、优化医疗资源配置的有效政策工具，也是“三医联动”中医保支付制度改革的核心环节，更是医改实现“腾笼换鸟”的关键步骤。

确保支付更合理

笔者以为，医保按病种支付（最初是受到国际经验的启发），应基于我国国情需要，通过大胆创新，让这项医保支付改革确能解决实际问题。目前面临的问题是看病难和看病贵，这实际就是效率低和费用高的问题。缓解看病难，必须提高效率；缓解看病贵，必须降低费用。

换言之，医保按病种支付标准的确定，不妨以“三个关键词”为导向，即提质、增效、降费。其中，提质增效与降费构成因果关系：提质增效是“因”，降费是“果”。只有重“因”，才能得到预期的“果”。希望借助医保按病种支付，引导医方能够提质增效，进而达到降费的目的。

医保按病种支付，过高或过低均不合理：支付过高，不仅会造成资金浪费，也不利于规范医疗行为；支付过低，不仅会影响医疗质量，令费用不减反增，还会增加患方或医方的自付比例。医保支付改革的目的，就是确保其支付方式更具合理性和引导性。

“三件事”关乎改革成败

为此，医保按病种支付，要做好“三件事”，它关乎医保支付改革的成败：

一是全面遏制医药价格虚高，彻底挤出价格水分。只有这样，医保支付改革的降费效果才能显现。新医改便首先“剑指”医药价格虚高，通过一系列改革举措，包括减免进口关税、开展价格谈判、直采、集采和带量采购、医院取消药品加成并实行“零差率”销售、发展医药电商等，成效显著，医药价格已经基本回归到合理水平。未来，也要彻底解决医用耗材和医疗设备价格虚高的问题。

二是在控费的前提下还要确保医疗质量提升或稳定。医方要加强全员岗位培训（包括定期进行技术考核，合格者方可上岗），提高医疗服务精细化管理和全面质量管理水平，以此管控好质量、效率与成本，快速适应医保支付改革的要求。

医生专业技术水平与医疗成本直接关联：医术高超的医生，可以仅凭问、触、叩、听等基本技术便可为患者确诊，其医疗差错发生率（手术并发症发生率、误诊率、医疗事故发生率等）会低到零，而技术一般的医生或许需要依赖医疗设备才能确诊，其医疗差错发生率会远远高于前者。二者之间的医疗费用差距相当大，所以说，提升医生专业技术水平是控费的一个关键，也是医方应对医保支付改革挑战的关键。

制定医保支付标准时，如果按合理的临床路径来核算病种诊疗费用，比取前三年的病种诊疗费用平均值，更具合理性和引导性，可以引导医方主动服从临床路径，优化诊疗流程，规范用药、检查、点滴、住院、手术等医疗行为。

三是保方要加强医保支付标准动态管理，以应对疾病管理过程中所存在的诸多变数和不确定性，包括医药价格的波动、病情变化、患者个体差异、患者年龄差异等。同病种诊疗费用因诸多变数而不尽相同，比如，老年人因器官老化或有基础病，其诊疗费用和住院天数会多过患同种疾病的年轻人；患者因血管变异，其手术难度和费用或许高于无变异的患者。由此可见，医保按病种支付，具有一定的灵活性，才更具合理性。

为确保医保支付更具合理性，还要广泛征求专业人士和公众的意见和建议，定期检测医患满意度。总之，医保支付标准动态管理的过程，就是一个精细化管理的过程。