提升强直性脊柱炎诊疗水平 赋能患者是关键一环

近年，强直性脊柱炎等慢性疾病逐渐引起各方关注。相关的临床专家共识或指南也在不断更新，其中，患者的自我参与管理更是共识或指南贯彻实施的重要组成部分。

今年5月，广东省免疫疾病临床医学研究中心和国际强直性脊柱炎联盟（ASIF）编制了全球首部《强直性脊柱炎/脊柱关节炎患者实践指南》，实现医患共同决策以保障患者用药疗效和安全性，陪伴患者健康生活。如何才能提升患者的疾病认识，引导患者更好地配合临床诊疗？该指南编审专家组组长、广东省免疫疾病临床医学研究中心主任、中山大学附属第三医院风湿免疫科主任古洁若教授对此进行了分析。

把握三年“黄金期”

在我国，强直性脊柱炎患病率约为0.3%，患病人数在300万左右，发病人群多见于年轻男性。该病严重影响患者生活质量和行动能力，如果控制不佳，还可能带来不可逆的骨结构损伤，甚至致畸致残。

古洁若教授介绍，“强直性脊柱炎患者的主诉症状是腰背痛，但由于对疾病认识不足，很多患者没有到对口的科室诊疗。总体看，从首发典型症状到确诊，强直性脊柱炎患者平均误诊时间为5~10年。近年来虽然业内一直倡导年轻人发现腰背痛要尽早就医，排除疾病，但直到中晚期才到医院接受治疗的患者仍然很多，甚至在颈部僵硬后才就诊的也大有人在。强直性脊柱炎这类慢性疾病越早治疗预后越好，否则会出现炎症反复发作，导致关节骨化形成僵直，甚至致残。因此，提高大众对强直性脊柱炎疾病的认识和知晓程度非常关键。”

临床上，如何界定强直性脊柱炎的达标治疗？据悉，强直性脊柱炎的达标治疗国际上尚存在争议，“在三个月至半年内控制炎症是最理想的，一般在三年内把所有可以恢复控制的炎症（如急/慢性炎症）消除干净，是强直性脊柱炎治疗的第一阶段目标。这样才可最大程度减少病人从炎症发展到骨结构损伤，改变疾病发展过程。”古洁若教授介绍，多项国际研究显示，早治和晚治的临床结局有很大差距。尤其在新骨还未形成，或是早期炎症阶段的病人，临床上的策略是尽可能让患者终生不形成骨化，功能不受影响；但病程在5~10年以上的病人，脊柱多少会有活动受限，最佳的目标就是保持现状，因为目前还没有让骨赘逆转的药物和治疗措施。因此，治疗起点越早越好。

古洁若教授建议，持续3个月以上腰背痛的病人一定要进行磁共振筛查，如果条件允许，可尝试把腰背痛的筛查增加到健康体检中去，这些举措十分重要，且检查费用不高，也简单易行。

新生物制剂成本效益更佳

控制炎症活动度是强直性脊柱炎治疗的重要目标之一，目前常用的治疗药物有非甾体类抗炎药、改善病情抗风湿药、糖皮质激素和生物制剂。随着临床专家深入研究发现，即使炎症水平得到控制，仍会存在骨结构损伤进一步恶化的情况，而病理性新骨形成是整个病程进展的病理基础。

“随着TNF-α拮抗剂尤其是新的白介素-17A抑制剂投入临床使用后，这一治疗需求得到明显改善，不少病人达到令人满意的疗效，情况稳定的病人比例越来越高。

以司库奇尤单抗为例，该药在中国应用以来，50%以上过去治疗不达标的患者同样获得了满意效果。有临床数据显示，无论是初治还是经TNF-α拮抗剂治疗效果不佳的病人，70%的病人在使用司库奇尤单抗的第16周可达到临床改善。”古洁若教授表示，作为我国批准的首个用于强直性脊柱炎治疗的白介素类抑制剂，司库奇尤单抗不仅丰富了治疗选择，在抑制新骨形成方面也有临床数据支持，有望推动治疗标准提升。

尽管创新药不断出现，然而受价格等因素影响，很多患者用药需求被抑制。“这是一个现实问题。”古洁若教授表示，强直性脊柱炎需长期治疗，若使用疗效更佳的生物制剂，虽然可以获得更好的临床获益，但患者经济负担会很重。据统计，超过50%的患者因较重的经济负担而未能长期规范治疗，有的患者甚至擅自减量使用。

这是临床上需面对的考题。“国外已有多年临床数据证明，长期用药比短期用药好，且稳定的程度更高。如纳入医保，患者不规范治疗的情况就会减少很多。如果患者能坚持规范治疗，其获益会比过早减量导致复发的情况更具成本价值。”她说，强直性脊柱炎致残率较高，远期来看，规范治疗比不治疗的经济价值更高。现在的难点是国内缺乏统一的生物制剂临床使用数据，只有部分医院统计的局部数据。从国家层面讲，应综合评价患者长/短期获益情况提高药物可及性。因此，开展药物经济学研究势在必行。

病友会是患者管理最重要手段

除遵从医嘱规范用药外，患者还需对疾病长期管理，让医生知晓疾病进展状况，评估药物反应并及时根据自身状况做出治疗方案的调整。古洁若教授表示，“家人知晓、朋友知晓、自己知晓都很重要，医生的患教是否到位也很重要。此外，怎么观察这些病人，专家指南写得非常详细，如检查的项目、观察的指标等。问题是，知易行难。目前是争取过半的病人能做得到，但实际上不到30%。”

那么，患者管理对提升疾病诊疗水平有何积极作用？

“做好患者管理有很多方面可努力，病友会是最有效的办法。中国加盟ASIF已有十年历史，成员从三五百人到现在的四五千人，病友会已成为强直性脊柱炎规范治疗的推动者。2018年在广州举办了几十个国家病友会联盟，反响特别好。参加病友会对病人生活质量的总体评价，如对疾病活动度、身心健康、总体疾病评估有非常大的帮助，循证医学证据达到1C级。”古洁若教授介绍，这份实践指南第一条就是鼓励医生和患者携手制定整个疾病的治疗策略，共同完成临床治疗的过程。他们联合了20多个国家和病友会提炼了病人最关键的问题，这些患者关心的问题往往与医生关注的问题有偏差，于是做了全球证据的概括分享给病人，使其关心的问题得到专家的指导，这一举措提高了强直性脊柱炎的健康管理水平，中国病友会也得到国际认可。

古洁若教授最后指出：“好学的病人久病成医，知道如何选药、用药。如现在三大类拮抗剂可治强直性脊柱炎，哪类最好并非临床医生说了算，而是在病人每个药用一个疗程后，就能最精准地选出更适合自己的药物。医生辅之专业意见，尤其是安全性问题。可见，强直性脊柱炎治疗要医患携手，很多医生的经验都来自病人的反馈和交流。”