医院药房精简 社会药房的春天还远吗？

取消药品加成，降低药占比，控制不合理医疗费用增长，医保支付方式改革……近年来，公立医院在综合改革中面临多重压力，数据显示，2012-2017年，我国公立医院医药费用上升，但医药费用增速明显下降。2017年全国公立医院业务收支结余577亿元，比上年减少71亿元，业务收支结余率为2.4%，为近年来最低值。其中，区级医院业务收支结余率已降至1.2%。由于取消药品加成带来的药占比下降是一过性的，因此，业内预测，其后公立医院将进一步推动合理用药、加强成本原理与控制、改变药房管理模式等措施来应对医院收支亏损的风险，药房管理模式也会随之进一步变化。

在笔者看来，药房管理模式的改变可以参考上海市近年的新政——2018年6月，上海市发布了《关于本市医疗机构进一步加强药事管理推动药学服务转型发展的通知》（以下简称《通知》）。该《通知》明确了药房管理模式改变的具体细则。总体而言，《通知》的重点落点在4个字上，即“控费”和“服务”。包括：切实加强临床药学专科建设；临床用药行为规范；以信息化为支撑，推广处方前置审核；锁定重点监控药品；加强处方点评工作等。

本文就医院药房管理模式改变以及其对社会药房发展带来的影响进行探讨。

成本控制是主导

众所周知，新医改政策中药品“零差率”已经在全国推行，从而使医院药房已经不再是一个利润部门，也不产生任何收益。因此，为了节约成本，进行成本控制已成为医疗机构考虑的重点。而其中的成本又以人员成本为主，精简机构人员设置因此成为重要的发展方向。随着全国人口老龄化和疾病负担的逐渐增加，各大医院的病人接诊量同步提升，而年增长的医保数据和费用亦是当前现状的真实反映。那么，随着病人量的逐步提升，工作量逐年提升，而作为围绕病人运转的药房又要精简人员，理论上不大可能实现。因此，在实际操作上可能会从三个方向改进。

一是精简整合医院药房机构设置。

传统意义上，医院药房作为一种药品分发配送部门，分为门诊药房、急诊药房和住院药房等各类小部门，品类繁多。而未来，则可能实行中心化药房的改进，把一些传统意义上的住院药房、门诊药房、急诊药房、药库等合并成同一个区域的大药房，这样可以大大提高工作效率，也可以提高药品各部门运转速率，从而提高人工效率。

二是使用机械化、自动化工具代替人工，包括使用自动发药机、药品自动配发机器、自动取药等方式。

对于常用的非处方药、眼科用药和一些小号的药品，让病人刷卡自动取药，实行无人药房的状态，而后方对于机器的加药装药等控制，完全可以用普通物流工人代替。随着人工成本越来越高，对于一些人流量大的大型医院药房来说，采用现代化的工具会更加广泛和便捷。

三是使用外包服务的第三方人员。

随着人工成本的提升，医院对药房本部人员的招聘也会控制得越来越严格。那么，如何平衡不断增多的工作量与所需要的人员之间的矛盾呢？最可能的方式之一，即采用更加廉价的第三方外包服务。通过招聘外包人员来减少人工费用，且通常情况下，一个正式员工的费用可同时覆盖3~5个外包人员，性价比较高。再有，一些作为教学医院的机构，每年将有大量的实习学生前往学习，相应的教育培训也可以作为一部分人员补充，从而满足对高峰季人流的服务需求。

AI计算比自动化设备更易推行

综上所述，成本控制是主流思想。不过，对于药房未来缩减人员配备以大量增加自动化机械设备的设想是不太现实的。因为对于人员配备来说，目前采用机械化的设备所需的费用显得更高。数据显示，2017年公立医院业务收支结余为负的公立医院超过2500家。因此，在各地均有部分医院出现亏损的情况下，大量采购自动化设备的可能性更不高。

那么，在哪些方面有望应用自动化机械设备呢？在笔者看来，AI计算的可能性最大。AI计算的三点优势让其有望成为将来重点推行的政策。其中最重要的原因在于，AI计算可以为医保局节省费用。当前医保局管理医院费用超支的方式，依然使用简单的互联互通以及一些规则风险预警设置。虽然一些初级的AI计算方式正在被不断采用，但是尚未实现向全国推广。AI计算最大的优势在于其能发现一些潜在的费用问题，并及时预警。且其成果具有可复制性，一家做出成熟的产品后，便能推广到全国，且向全国推广的成本均摊到每家医院，数额可谓微乎其微。AI计算关注的重点是医保处方审核。这不仅仅涉及到各大医院药房，还涉及到各大医保定点药房。因此，AI计算的全国推行必将带来药房管理模式的重大改革，相应的更细致的管理制度会陆续推行。

药品仓储功能逐步移出药房

传统意义上，每个医院的药房都需要有一个强大的药库作为后备力量支撑，其功能主要集采购、入库分发等为一体。然而，随着成本控制的逐步推行，药库这样占地面积大但实际功能并不那么显著的部门，会逐步被外包的物流配送所代替，比如上药集团的物流配送公司。随着物流公司、配置公司数据逐步的优化，一个医院每个月的药品用量、库存量、紧急备药等，配置公司都会做到心里有数，正常情况下不会出现药品短缺的情况。

因此，大部分药品仓储功或将移出医院范围，让其腾出场地做更有效益的事情。

院内制剂品种、数量萎缩

医院药房的药品自制制剂虽然只能在本院范围内使用，但事实上，这些院内制剂具有很大的市场发展潜力。各大医院药房的自制制剂各有特色，且部分药品覆盖了廉价药和常用药。这些药由于利润过低，药厂生产的意愿不强，但市场需求量大，且一些经典老品种在各大代购市场也备受推崇。因此，具有较高的市场价值。

与此同时，未来各种提高质量控制标准、提高制剂管理水平的标准还会不断提升。而医院作为一种服务性单位，很难像药企那样单独建立一个部门作为药品生产车间。因此，大部分药品自制制剂或将采用外包的思路，将自制制剂的生产外包给具有GNP资质的药厂。或者，在多种因素的制约下，此类代加工的制剂品种数量会萎缩甚至消失，而不会成为将来市场的主流。

另外值得一提的是，近年来，国家对于中医药市场的保护力度逐年加大。中医药作为一种传统的民族药，其一些独特的疗效是无法替代的，例如在针灸、理疗、康复方面中医药优势明显。但是对于传统药房来说，中成药属于零差率品种之一，没有实质的利润，而中草药依然享有加成豁免优势，因此，中草药可能成为将来药房利润的增长点之一。

加强环节控制直面患者

医院药房传统的病人服务管理模式是“四查十对”，这些工作很难体现服务价值。且往往是做对了100次，但101次出现失误，整个过程也就是错的。因此，将来在服务环节上会逐渐偏向直接面向病人的服务。

首先，所有直接面向病人的药房窗口将由医院药师提供服务，而后台在病人不能企及的环节将采用第三方外包服务以及工人，或者有部分服务由机械化设备代替。当然，这种改进还需要相关配套法律法规的不断更新支持才能得以实现。

其次，由于窗口发药方式的变革，相当于窗口放松了对药品的审发管理，那么，后台的中心化管理就显得更为重要，比如对药品审方、计算机审方、人工审核等后台工作的管理。而未来这些服务工作很大一部分会采用人工加计算机辅助的模式开展。

再有，临床药师服务将会大力提倡。一方面是对外开设药学服务门诊，另一方面将在病房增强各专科临床药师药学查房服务。

社会化药房迎来春天？

业内认为，医院药房的大批精简会让社会化药房迎来春天。但笔者不以为然。虽然目前政策在积极实行外配处方，但实际流向还是一个问题。本质上，大部分处方都会流入院外的第三产业，即医院的社会化药房。但实际上，医院也可以通过处方管理、处方打印控制等多种途径和方式来限制处方外流到其他社会性药房。

结语<<<

本文对未来医院药房改革提出一些猜想，有些做法目前已经在部分地区试点或者正在规划中。总之，医院药房管理模式改变及社会药房发展路漫漫其修远兮，改革将上下而求索。