主体定义明确 医保大有可为

近日，国家医保局会同财政部、国家卫生健康委、国务院扶贫办联合印发了《关于坚决完成医疗保障脱贫攻坚硬任务的指导意见》（以下简称《意见》）。《意见》明确了医疗保障脱贫攻坚硬任务，进一步压实医保扶贫政治责任。根据中央部署要求，明确将“建立健全基本医疗保障制度，确保贫困人口全部纳入三项制度保障范围”作为医保脱贫攻坚的硬任务和基本标准，要求各地医保部门切实履行主体责任，增强政治担当，尽锐出战、狠抓实效。其中，“既不拔高标准、出现不切实际的过高承诺、过度保障问题，也不降低标准、出现部分贫困人口看病没有制度保障的情况；既要实现贫困人口应保尽保、保证待遇落实到位，又要妥善治理过度保障、确保基金安全，同时还要做好医保扶贫动态监测，确保目标任务如期完成”，既反映了当前完成建立健全基层医疗保障制度这一工作任务的必要性，也凸显了艰巨性。

从2009年开始的新医改，已经着手构建以基本医疗服务为主体，非基本医疗服务为补充的医疗服务体系。然而，新医改施行10年来，基本医疗服务依然未得到明确定义，只是以可报销作为基本医疗服务实务上可行而间接予以了定义。这样的间接定义有些模糊，虽然给了医疗服务机构、医生个人较大的自由裁量，但又容易出现一些问题。

患者权益难保障

由于专业知识缺乏，患者难以判断自己是否在基本医疗服务的框架内得到了相应的治疗。就医患关系而言，在医疗服务实际实施过程中，患者完全处于被动地位。如果基本医疗服务得到了明确定义，并通过诊断相关组（DRGs）对相应的治疗过程及内容进行框定，那么，无论患者、医生还是医保部门，都可以知晓相关治疗行为是否属于基本医疗服务。但在定义不清的前提下，由于诊疗行为的随意性以及后果的无法追索，都使得基本医疗服务在实务中对医疗行为缺少约束效应。这不仅让扶贫工作难以有效开展，对正常就医的医保患者而言，也并未体会到实实在在的“公益性”。因医疗机构、医生诊疗行为的自由裁量过大，为应对所谓的考核而出现的“患者办周转”、“外购处方”等现象，实际上已在消耗公立医院的公益属性。这样随意诊疗，在技术能力更加缺乏的地区，或更加不易觉察和无法控制，从而使患者权益难以得到有效保障。

基本服务能力提升受限

医疗服务因人而异的特性导致医疗方案不易统一、不易标准化的事实，但针对普通病、常见病，通过循证医疗形成规范化的诊疗常规是可行的，也是世界通行的做法。这既是医疗成果的总结，也是医疗平均水平的一种体现。标准化规范化的诊疗常规，对基层医务人员而言，其接受程度、熟练程度都相较非标准、非规范的诊疗方法高很多，这是切实提升基层、贫困地区医疗技术水平最为直接和有效的路径，是扩大基药使用范围和数量的有效路径，也是分级医疗得以实现的基础，更是降低医疗服务价格的有力抓手。应该说，就医疗服务扶贫保障来说，也只有将基本医疗服务明确化清晰化，才能实现《意见》所确定的工作任务和目标。

管理职责待进一步发挥

基本医保是强制性医保，随着医保控费力度的扩大，因为基本医疗服务定义不清晰而导致的医疗机构、医生过大的自由裁量，会促使医疗机构、医生“上有政策、下有对策”，令控费的最终目的踏空。比如“外购处方”的出现，虽然医保内的费用没有超标，但患者实际支付费用增多，尤其是一些辅助类药品虽然从医保目录中被移除，却无法确保不会以特需服务出现。医生的一句话——“病情需要”恐怕就没有患者或者家属可以拒绝。而对一些超标用药，如果医生说：“这个药效果更好”“我们这里暂时没有这样药”，患者能不外出购药吗？类似的还有要求患者办理“周转”，这样做不仅次均费用、床位费等指标的意义落空，患者的支付压力也在增大。这种情形下，医保部门控费实际上无法控制患者支出，也无法控制基金的有效使用。

地方财政要保底

基本医疗服务，尤其是医疗扶贫需要地方财政予以支持和配套。基本医疗服务不清晰，医疗服务支出，包括扶贫保障支出也就不清晰，地方财政没有把握，对参保群众的医疗服务实际上就无法给予及时有效的保障，扶贫工作陷入两难：财政保底了怕承受不起，不保底又难以完成工作任务。

总之，基本医疗服务清晰化、标准化的相关提法已经呼吁了多年，并应该予以更多重视，这样不仅有利于有效扶贫，也有利于公益性医改实现既定目标。