紧密型县域共同体“多赢均衡”

5月15日，国家卫计委发布《关于推进紧密型县域医疗卫生共同体建设的通知》（国卫医函〔2019〕121号文），提到：到2020年底，在500个县（含县级市、市辖区）初步建成目标明确、权责清晰、分工协作的新型县域医疗卫生服务体系，逐步形成服务、责任、利益、管理的共同体。

其实，早在2015年9月11日，国务院办公厅发布《关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》（国办发〔2015〕70号文），已经提出：到2017年，试点地区30万以上人口的县至少拥有一所二级甲等综合医院和一所二级甲等中医医院，县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。然而，据相关统计，2018年全国84%的县级医院已达到二级医院水平，全国县域内就诊率达到85%左右。该目标接近实现但并未实现，究其原因在于政策推动力度不够。

患者就医重在性价比

目前为止，政策并未规定县乡村居民必须在县域内就医，因此，部分患者还是选择到县域外就医。从患者就医行为来看，就医过程实际上是选择性价比更高的医疗服务过程。

由图1可知，即使基层医疗机构的医疗服务质量有一定水平，即为Q1，但此时患者愿意支付的价格为0（即前往县域外就医）。随着医疗服务水平上升，患者愿意支付的价格也会上升，当达到Q*时，患者愿意支付的价格为P*，此时性价比最高。此后，即使医疗机构继续提高医疗服务质量，患者也不会继续支付更高价格，因为此时性价比降低，即边际效用递减。

然而，在政府医疗服务价格不变的前提下，假设县域内医疗机构的医疗服务质量为Q*，那么此时政府定价若为P1，患者就会产生消费者剩余P*-P1，若高于P*，假设为P2，此时医疗服务质量必须达到Q2，消费者才会购买，但此时其性价比并不是最高的。由此可见，在政府对医疗服务质量的定价过程中，难免出现价格与价值不相符的现象，特别是出于“惠民”考虑，优质医疗服务的政府定价往往较低，低于市场均衡价格。

如图2所示，在城市三级医院中，政府设置指导价格P1，这种医疗服务价格普遍较低，低于市场均衡价格P*，此时需求量为Q1，而供给量则为Q2，其差额为医疗服务的供给短缺部分，也就是常说的城市三级医院排队问题——“看病难”问题。

而在基层医疗机构中，问题恰恰相反，相对于其医疗服务质量来说，医疗服务价格定价相对较高，从而导致“过剩”现象。如图3所示，基层医疗机构相对医疗水平较低，而政府定价相对较高，即P2>P*（市场均衡价格），从而导致需求量Q2和供给量Q1之间的差值，也就是所说的基层医疗机构资源闲置——“过剩”问题。

供给和需求量同时增加

事实上，在建立紧密型县域共同体过程中，一旦政府真正实现主导作用，在产权上整合县级医院、乡镇卫生院和村卫生室（这也是国卫医函〔2019〕121号文选择试点的必要条件之一，即县级党委和政府具有较强改革意愿的），实现医疗资源的纵向一体化，同时加强与城市三级医院的纵向联合，则可能出现供给量和需求量同时增加。

纵向一体化会让优质资源自由流动，不仅下沉到基层，还能够提高基层医疗服务质量，必然会留住当地居民，实现县域内就医90%的目标,新均衡需求量一定会增加，但价格不一定高于之前的政府定价。

如图4所示，假设P1、Q1是之前的均衡价格和均衡交易量，建立紧密型县域共同体后，医疗服务供给增加量远远大于需求增加量，此时的均衡价格为P2，均衡交易量为Q2，P2<P1、Q2>Q1。

当然，实现这种“多赢均衡”的必要条件为：一是要推广紧密型医联体建设，建立医联体法人治理结构，明确规定各成员的责任、权利和义务，建立长效、稳定的医联体运行机制，促进医联体内部的医疗服务同质化，真正在医联体内部实现“三通”（人员互通、医疗互通、财务互通），该项工作可与建立现代医院管理制度同时进行，实现“管办分开、政事分开”；二是政府应严格控制城市医联体的规模和成员机构的数量，同时，在一个区域内鼓励2家及以上的县级医院牵头组建共同体，促进良性竞争，防止县域共同体的垄断。

事实上，天长模式的试点经验已经表明，只有将县域共同体人、财、物等各类资源完全整合，才能够实现患者就医量增加和医保控费的双向医改目标，也就是图4所描述的“多赢均衡”。