“价值医保”正解

近期，国家医疗保障局发布了《2019年国家医保药品目录调整工作方案（征求意见稿）》（以下简称《工作方案》）。从2009年开始公益性医改以来，就医保有关药品目录进行调整的工作方案共发布了三份，间隔时间分别是7年和2年。间隔时间的缩短，一方面源于国家医疗保障局的新设，需要体系框架的快速重构以明确自身的职责职能定位；另一方面也源于医疗服务近些年的实际需求，比如分级医疗体系对慢性病，如高血压、糖尿病等疾病治疗的重新分工，比如癌症及罕见病等重大疾病治疗的需求等；当然，也与当下日益增强的医保支付压力有关。

体现“价值医保”内涵

面对日益增强的医保支付压力，国家医疗保障局设立的初衷就是为了提高医保支付水平、支付效率。虽然未见有所谓“价值医保”的官方提法，但显然，从本次工作方案的相关阐述里，已经体现出追求医保价值实现的内涵。

首先，清楚表明了由医保支付的药品的价值定位：在基金可负担的基础上，突出临床价值。这无疑是明确拒绝疗效不明的“万金油药”。这是医保药品价值实现的基本，没有效果，价值为零。

其次，在效果确保的基础上，从价值工程的角度，明确医保支付药品可接受的价值范畴，简单说是三种形态，即：价格不变，效果相对更好；效果不变，价格降低；价格提高而效果提升幅度更大。与此价值形态相对应的，是工作方案中对药品调入方式的定义，而这也是医保价值追求的直接体现。所谓常规准入，就是在满足有效性、安全性等前提下，价格（费用）与药品目录内现有品种相当或较低的，可以通过常规方式纳入目录。这种准入方式对应的是前两种价值形态：价格不变，效果相对更好；效果不变，价格降低。而谈判准入，就是价格较高或对医保基金影响较大的专利独家药品应当通过谈判方式准入。这种准入方式对应的应该是第三种形态。即价格高但效果提升幅度更大。

明确医保药品价格形成机制

从目前药品行业相关行政管理架构而言，国家医疗保障局实际上对药品的技术水平即有效性、安全性等，并不承担直接责任。这方面应该由药监部门负责。对医保局而言，要提高医保支付水平、支付效率，构建医保药品价格发现体系就责无旁贷。今年1月、3月分别出台的药品集采试点方案及其配套措施，就是药品价格形成体系的支撑性文件。与这两份文件相对应，医保药品调整两种方式背后，自然隐含了不同的价格发现方式：从目前集采试点所取得的实际成效来看，中选药品降价幅度较大，平均降幅达到了52%。也就是说，通过一致性评价的仿制药，其录入医保目录的方式就是常规准入，而且因为价格下降幅度很大，效果因已通过一致性评价而得到保障，提高了医保药品支付效率和医保药品支付水平，“价值医保”得到了体现。

但是，相较常规准入，谈判准入因为没有竞争，没有确切可行的价格参照物或体系，笔者认为，在医保整体承受力和参保个人承受力的判断上，可能存在一些问题。因此，正如笔者此前在《原研药与仿制药定价制度考量》一文中所阐述的那样（详见2018年8月30日《医药经济报》封三版），应该给原研药、创新药、专利独家药提供一个真实的市场，再在市场价格的基础上进行价格谈判。否则，医药行业的创新动力可能得不到有效的激发，抑或医保支撑补了，参保人也承受不起。这不仅是处方权与销售渠道的彻底切割问题，也事关国内高端医疗服务市场构建的问题，恐怕还需做更进一步的探索。

当然，本次医保目录调整，相较以往，尤其强调了癌症及罕见病、慢性疾病用药要优先考虑。这一方面是落实中央政府工作报告中所提的相关目标，另一方面也与当下日益清晰的分级医疗体系的功能分工、用药需求息息相关，为实现“急慢分治、上下联动”畅通药品使用，不让老年人、慢性病患者就医舍近求远，也减轻了癌症患者、罕见病患者的用药负担。而这自然是“价值医保”的体现：不仅有生理疗效的实现，也有人文关怀的展露。

★★★ 结语 ★★★

医保药品目录调整是一个动态过程，之所以是动态，是因为药品价格会因社会经济发展水平、医药技术发展状况、竞争态势而不断发生变化。如何充分发挥物联网、人工智能、大数据等新兴技术效能来及时反映各种实时信息，克服个人认知阈限，是本次工作方案得以有效实施、“价值医保”得以实现的关键。