谈判药品落地零售 考验医保基金管理

谈判药品落地零售 考验医保基金管理

越来越多的省市开通了定点药店购买谈判药并支持医保报销的渠道。两批谈判药进入医保后，终端落地情况受到各方关注。由于医院端受到费用限制等影响，谈判药利好实惠推进缓慢，开通药店端销售、方便患者购药成为现实需求。

不过，在业界看来，由于谈判药物可能会带来基金运行压力，各地一定要做好相应的医保以及定点药店的管理措施。

更多省市开通

据广东省佛山市规定，从7月1日起，如参保人患有恶性肿瘤疾病，在佛山市内指定定点医疗机构进行恶性肿瘤（放疗）、恶性肿瘤（化疗、热疗）门特病种治疗，需使用国家医保谈判药品目录中的曲妥珠单抗、贝伐珠单抗、尼妥珠单抗等15种药物，就诊医疗机构出现药品短缺，无法及时提供治疗所需药物的情况时，可依据当次治疗主诊医师处方选择在佛山市大病保险重特大疾病药品补偿目录指定药店购买上述药品，发生的药品费用按照佛山市基本医保的相关政策进行报销，从基本医保基金支出。

7月3日，山东省人社厅相关负责人表示，为保障谈判药品使用，山东省实行定医疗机构、定责任医师、定零售药店的“三定”管理和定点医疗机构、定点零售药店“双通道”政策。

记者梳理发现，目前，江苏淮安、山东淄博、山西太原、浙江绍兴等地陆续出台措施开通了定点药店购买医保谈判药物的渠道并享受医保基金报销。贵州、辽宁、吉林、陕西、甘肃、青海省等省份也陆续提出鼓励定点药店发挥谈判药的供应保障作用。各省市的做法，大多推行“三定”或“五定”管理办法，即定医院、定科室（定医生）、定患者、定治疗方案（或定药量）和定药店。

除了限制可销售谈判药物定点药店的数量，对定点药店的“拔高要求”也必不可少。正如山东淄博市的要求，“特药定点零售药店应具备信誉良好、具有专业特药服务能力和管理经验、基础设施完备、管理制度健全等条件。药店需取得特药药品生产企业的经销权，具有特药供应在‘冷链系统’、供应保障、后续服务等方面的专业服务能力和管理经验，并且药品经营企业在市内近三年药品年营业收入要超过1亿元，营业用房使用面积在100平方米以上，设有与购药人交流区域，且至少配备2名执业药师。”

有药店负责人告诉记者，“可以销售谈判药物自然会带来业绩的提升，也会拉动其它品类产品的销量。但这也对定点药店提出了新的管理要求，除了需要提供销售谈判药物的专业性服务外，也要做好参保人身份证明材料、处方信息等核对工作，以及做好涉及医保方面的信息录入和对接。”

医保如何结算

据市场反馈，谈判药落地临床的效果并不理想。有些药品在部分地区的采购环节还未打通，无法进入医院使用。有些医院也因药占比要求、总额费用限制等原因，使用积极性不高。

有专家指出，谈判药政策的实惠要想落地，需要一系列配套措施的支持。除了地方政策的协调调整，还需结合医保基金支付能力，制定涉及药品、疾病、患者、医疗机构、医师、药店等多方面的综合实施方案。

中国药科大学教授丁锦希指出，解决这一问题一般有两种渠道：一种是比较常规的解决药占比的方法，明确36种谈判药“暂不纳入”药占比考核；另外一种方法，则是借鉴国际经验，变通一下“曲线救国”，用社会药房通道来满足患者的用药需求。

但也有业界人士担心，高价谈判药品进入医保报销范围会给医保基金运行带来风险，若无法采取有效的控费措施，社会药房供给可能对基金带来支出压力。

丁锦希则认为：“只要‘腾笼换鸟’做得好，医保基金绝对能够承受。”他以江苏省举例说明：江苏省是开展地方药品谈判比较早的省份，赫赛汀、格列卫、达希纳、昕维和格尼可等5个谈判药品通过社会药房供应，4年共花费了医保基金近10亿元，仅占全省医保基金总支出的0.37%；而一款著名的辅助用药2016年在江苏一年内的采购金额就达到了6.5亿元，如果剔除两个类似的“辅助用药”，这5个特药的医保费用都能得到解决。

的确，谈判药进入药店渠道后，制定相应的医保管理措施十分重要。一来定点药店需与医保部门签订服务协议；二来定点药店也需建立专用信息系统，按照接口规范与医保信息系统进行数据交互。那么，医保基金如何结算？协议管理又该怎么制定？

贵州方案或许为其它省市提供了参考。贵州通过总结一些地区的做法，对价格昂贵、用药人群特定、用药指征明确、限定用量的药品建立特殊药品管理制度，对特殊药品实行定医院、定医师、定患者、定药品、定用量的“五定”管理。此外，贵州省对每一种特殊药品设定了医保支付最大量，超过最大量部分不予支付，确保了医保基金的使用安全。在特殊药品指定药店管理规程中，为确保供药质量，便于监管，贵州省医保提高了特药医保药店准入门槛，控制了定点数量。

佛山市则要求，属于参保人自负的部分，由参保人与指定药店直接即时结算。因特殊情况在指定药店不能现场即时结算的医疗费用，由指定药店先挂账处理，待问题解决后再予现场即时结算。相关药品的医保支付标准严格按照规定执行，药品实际价格低于医保支付标准的，按实际价格予以医保结算。谈判药品的仿制药支付标准暂按仿制药实际市场销售价格执行。