胡善联：新药定价，药物评审从定性走向定量

　　【编者按】近段时间，关于建立新上市化学药品首发价格形成机制在业内引发热议。高质量药品创新可以带来哪些溢出效应?首发价格机制对未来创新生物药的定价将带来哪些影响?不同主体针对药物创新的诉求，有没有可能融合在同一个评价体系中?除了纳入基本医保以外，鼓励生物医药产业创新还有哪些手段?本版特邀上海复旦大学公共卫生学院教授胡善联、上海市卫生和健康发展研究中心主任金春林分享见解，为业界带来思考。

全球谈判药品价格与价值明显相关

　　美国CMS对未来谈判药品最高公平价格的制定原则主要考虑药企和药品两方面因素。涉及药企方面的五个因素包括：研发成本、单位成本(生产成本和销售成本)、政府对研发经费资助的贴现、专利独占期的时间长短、药品的销售金额和数量。涉及药品方面的四个因素主要是：药品的成本效果分析及其在不同经济收入人群中的分配、未被满足的临床需要和疾病负担、比较治疗的先进性(临床疗效和成本)、药品的处方信息。

　　在提倡节约成本的大环境下，药企面临越来越大的药品定价压力。在欧洲，虽然所有的药物类别都有定价风险，但细胞和基因疗法由于高成本原因，其定价的风险更大。为此，欧洲的制药公司提出了一个药品准入的可及性清单，用于指导未来新药上市价格、未来临床试验设计和定价策略。

　　如德国自2011年颁布AMNOG法案后，药企生产的新药由G-BA(德国联邦联合委员会，系中央疾病基金的决策机构)和IQWiG(卫生保健质量和疗效研究所)提供效益评价资料，评价新药对比参照药的附加效益, 由GKV-SV(国家健康保险基金协会)和药企价格谈判。德国将药品的附加效益分为六类：主要的、可观的、次要的、不可计量的(主要是针对孤儿药)、无额外效益的和更少效益的。在2011-2022年期间，德国共对741个药品、1304个适应症的亚组人群开展了药品效益评价。发现仅半数药物(52%)具有附加效益(包括前四类)，42%为无附加效益(后两类)的药物。评价结果显示，对那些治疗人群少(罕见病)、治疗后生活质量有明显改善的，与参照药物比较有明显附加效益的新药在药价谈判中平均降价24%，远比没有明显附加效益新药的平均降价率(32%)要低得多。

　　据英国《全球定价创新》咨询机构Cigerli等报告，以治疗类风湿性关节炎的药物(乌帕替尼、巴瑞克替尼、托法替尼、白介素-6的JAK抑制剂Sarilumab)为例，比较G-BA药品在德国价格谈判前后的药品价值与价格的相关性，从而预测乌帕替尼药品的上市价格。结果发现，药企在新药上市定价时，药品的价值与价格之间只有微弱的相关性，新药上市的价格一般参照竞争产品的价格而设定。反之，通过价格谈判后，药品的价值与价格之间的相关性明显增加，因为谈判后的药品定价已基于治疗附加效益的大小，说明药品的价值对制定首发价格分类十分重要。

药物评审从定性走向定量

　　据国家药监局药品审评中心《2023年度药品审评报告》披露，2023年全年批准上市1类创新药40个品种(51个品规)，与2022年相比增加70%。其中，19个为化药，是获批创新药中占比最多的领域。

　　本文将以化学药品为例，讨论创新药定价问题。

　　01明确生命周期

　　在市场经济国家中，创新药的上市价格包含了药品出厂价、药品批发价、药房交易价和医院的平均销售价。上市价格需要解决药品生产、销售和流通各个环节中的商业费用，而且应具有一定的利润，满足创新药的研发费用(R&D)和投入回报(IOR)。

　　当讨论药品价格的时候，首先要明确，该药品处于药品的哪个生命周期。

　　在我国，尽管药企对药品可以自由定价，但倘若要获得医保补偿，初上市的新药必然需要通过价格谈判。如果专利独占期过后，市场上已有多个同类产品或仿制药出现，还需要通过竞价或带量采购的方式，进一步降低药品价格。因此，一个药品在它的整个生命周期中，价格是在不断动态变化的，上市价格只是一个药品最初制定的价格。

　　上市药品的价格可以影响患者的可及性、医保基金的可负担性和可持续性，也可以影响药企的收益和整个医药生态环境的变化，以及医药工业的高质量发展速度。

　　总的来说，化学药的生产过程和价格制定比生物药相对简单。假如新上市的化学药品首发价格形成机制获得成功，那么，对未来生物药首发价格的制定也会带来经验。

　　02以价值为基础

　　新上市化学药首发定价有哪些深远意义?首先是新上市的化学药强调“分类分级、鼓励药物创新”，避免同类低水平创新产品进行价格恶性竞争，造成“劣币驱逐良币”的现象发生。

　　其次，促进形成“以价值为基础”的定价方法，一个具有药学创新、创新靶点、创新机制、新给药方式、新适应症的药物，能解决未被满足的临床需要，具有显著的临床疗效，能够缩短疗程、节省疾病总成本，应该鼓励其制定高价。允许延长上市价格的稳定期，使药企有一定的时间赢得投资的回报。

　　第三，充分发挥市场机制，药企可以根据化学药品的创新程度，制定公正的首发上市价格，采用公开透明、企业自评、自主定价、统一挂网等举措。

　　03重视溢出效应

　　建立新上市化学药品首发价格形成机制的本质是鼓励高质量创新药物的发展。以临床价值为导向、充分利用市场机制形成药物上市的首发价格，积极探索药物经济性评价与价格的关系。

　　此前，《关于建立新上市化学药品首发价格形成机制鼓励高质量创新的通知》征求意见稿通过行业协会征求意见。不过，该征求意见稿尚未在国家医保局官网公示。征求意见稿提出了具体的经济性评价要求：对自评点数高的药品(A类，90～150分值)，原则上不作具体要求，因为罕见病药物很难满足成本效果分析的阈值;对自评居中的药品(B类，50～90分值)，以抗肿瘤药物为例，对自评点数较高的化学药以总生存期指标为临床疗效的终点。根据新药比对照药物延长生存期的百分比为系数，乘以对照药的价格，确定为新药的首发价格，可以满足经济性的要求。类似于ISPOR(国际药物经济与结果研究协会)提出的价值框架中的“真正选择的价值”，具有对治疗领域的前瞻性思维;对自评点数较低的化学药品(C类，50分值以下)，建议以药学部分自评点数的百分数的平方值乘以对照药的价格，确定为新药的首发价，以满足一定的经济性要求。此外，在附件《新上市化学药品首发价格形成指引(试行)》(征求意见稿)的“经济学要求”中提到药物可按自评点数的高低，分别与境外同类药品的价格比较，并按照原产国上市的年限，不同国家上市药品价格的高、中、低价位，和不同销售价格的比价关系，制定差别定价。这些药物经济学的评价设想都是具有创新意义的。

　　建立新上市化学药品首发价格形成机制需注意对未来创新的溢出效应。高质量药品创新具有很大的社会价值，可以带来保险价值、希望价值、价格的公平性和对未来科学研究的溢价。为创造更新的作用机制或靶点，设计更新一代的化学药提供思路。

　　此外，建立新上市化学药品首发价格形成机制能够促进药企今后发挥定价的自主性，从药物的定性评价走向定量评价。有利于药品定价方法的公开透明和行政部门统一受理，有利于充分调动药企、行业协会、医疗机构、HTA专业评价机构、多学科专家的积极性，有利于创造良好的营商环境，推动国产创新药物的“出海”。最后推动医保、医疗、医药部门的高质量协同发展，为医疗改革的最终目标——解决看病难和看病贵的问题而努力。