喉复发癌的外科治疗及其进展

      Ratanaanekchai等分析发现，各种类型喉癌的复发率不同，跨声门型最常见（59%），其次是声门上型（35%），声门型比较少见，其中复发的病例中88%的原发疾病处于进展期。按复发部位最常见的是颈部淋巴结（53%），远处转移（29%），原位复发（24%）。
   
      喉癌的复发主要系指初次发现的肿瘤经放疗、经口CO2激光切除、喉部分切除或喉全切除术等多种方式治疗治愈后局部或远处再次出现肿瘤。喉癌复发的表现形式多种多样，按发生的部位可大体分为以下几种：① 原位复发，复发肿瘤较为局限，限于喉原发肿瘤部位；② 局部复发，肿瘤直接蔓延突破至喉外，喉外毗邻器官受侵，如合并舌根、下咽、颈段食管、皮肤及甲状腺等；③ 区域复发，合并或单独表现为颈部淋巴结的转移；④ 气管造瘘口复发癌。
   
      早期喉癌复发临床表现一般不明显，多于随诊期间行相关检查时偶然发现，如间接喉镜或纤维喉镜检查时发现喉及口咽、下咽部新生物，颈部出现转移淋巴结，亦有出现颈部感染症状就诊时发现。晚期的病例可出现呼吸、消化道阻塞症状，如喉梗阻、吞咽困难，也有颈部皮肤受侵溃破等明显复发征象的情况，此类情况下诊断一般不难。CT复查对早期及时发现喉癌复发有良好的作用，即使喉旁深部组织出现小的复发病灶或颈部微小的肿大淋巴结，喉软骨骨质破坏等，在强化后都能被很好地显示。CT检查还可明确复发灶与颈部主要血管、神经的关系，对于外科手术治疗有重要的指导作用。

      喉复发癌的外科治疗
   
      肿瘤的生物学特性为肿瘤的发展、手术方式的选择、预后的判断提供重要依据。郭敏通过对喉复发癌标本做连续病理组织学研究表明：① 肿瘤的大体生长方式以外生合并溃疡型及溃疡型为主，溃疡向深层组织侵润，范围广；② 癌周纤维反应少，肿瘤的间质及周围淋巴细胞侵润程度也较低，提示复发癌肿瘤局部免疫功能差；③ 所有标本均有喉外软组织的侵犯，多数肿瘤已经侵犯血管及邻近的气管、食管、甲状腺等组织，提示在喉复发癌的治疗上难度较大，需扩大切除范围。温晓霞等通过研究肿瘤的大体形态与生物学特性的关系，认为喉癌的大体形态对治疗及判定预后有临床指导作用。
 
      喉癌的首选治疗是手术治疗，其原则是在根治性切除的基础上尽可能进行喉功能的重建，以提高患者术后生活质量。但由于喉复发癌独特的生物学特征，大多数复发的患者都伴有邻近器官的侵犯，加上此类患者多数经过手术及放疗治疗，导致局部组织僵硬，解剖标志、层次不清，往往给挽救性手术治疗带来较多困难而放弃手术治疗，行挽救性手术对患者进行救治的利弊问题，也尚难有定论。近年来随着耳鼻咽喉科-头颈外科学的发展，相关文献报道逐渐多见。
   
      Arnold 等通过对晚期头颈部复发肿瘤再治疗的研究，发现挽救性手术在复发的喉癌中的作用比在复发的下咽及口腔癌中的作用更明显。喉复发癌的手术处理是一个比较棘手的问题，尤其是对于经过足量放疗或手术+放疗后的复发患者，由于组织经过了根治性的放射线照射，其创伤修复及抗感染能力较正常组织大大减低，手术后并发症的发生率远较初次手术高。对于经过选择考虑手术挽救的病例，手术术式的选择对挽救成功至关重要，另外选择何种方式修补切除病变组织后的缺损对于提高术后患者的生活质量也应被考虑。
   
      1、原位复发 

      Wong等对377例头颈部复发鳞癌进行了研究，结果表明，对于早期复发的头颈肿瘤行挽救性手术治疗是最有效的方法。对于单纯原位复发的病例，要考虑全喉切除还是部分喉切除。喉部分切除可以保留喉的全部或部分功能，提高患者生活质量，但由于复发性肿瘤有黏膜下扩展倾向的特性，导致喉部分切除有残留病变组织再次复发之虞，而不作选择的一律行全喉切除也会使部分患者付出无辜丧失喉功能的代价。刘巍巍等曾对13例喉复发鳞癌进行手术挽救，其中5例行部分喉切除，6例行全喉切除，2例行复发肿物局部广泛切除，部分喉切除与全喉切除的成功率经统计学分析无显著性差异，说明对于选择合适的病例可以进行保存喉功能的部分喉切除。
   
      放射治疗常被用于早期喉癌的治疗，如T1、T2期声门型癌和T1期声门上型癌，但有相当一部分患者会出现复发，这类患者常被认为最适合选择部分喉切除进行救治。Yiotakis等通过对27例经放疗后复发的早期喉癌患者进行部分喉切除，18例行垂直喉部分切除（其中T1N0 13例，T2N0 5例），9例行水平声门上喉部分切除（其中T1N0 3例，T2N0 1例，T2N1 5例），结果显示，在4年的随访期局部控制率声门型为77.7%，声门上型为55.5%，区域复发率行垂直喉部分切除的为0，行水平声门上喉部分切除的为 77.7%，远处转移控制率分别为94.4%和77.7%，总的手术救治成功率声门型为88.8%，声门上型为66.6%。因此对于早期喉癌行放疗失败后，选择喉部分切除可以获得满意的治愈率及良好的喉功能保存。Mooney 等通过对21例经放疗的早期声门型喉癌患者复发后行垂直喉部分切除的前瞻性研究，认为相对于全喉切除而言，部分喉切除是一种更优秀的选择。
   
      2、局部复发

      对于声门上喉腔受侵犯严重但未超出喉腔范围的病例（T1、T2、部分T3），病变部位沿安全界限切除后所剩组织较少难以行喉成型术，此时对于杓间区、喉的后部、声门下保留较好的病例行环状软骨上喉切除术，再行环-舌骨固定术或环-舌骨-会厌固定术（CHP/CHEP）不失为一种好的选择。Pellini 等回顾性分析78例复发的声门上型喉癌患者，经环（气管）-舌骨固定术救治，结果显示，3、5年的无病生存率均为95.5%，术后早期、晚期并发症分别为 27.0%和17.9%，在所有病例中有97.4%?的人成功拔管并恢复了满意的吞咽功能，认为对于经过选择的喉复发癌病例实施CHP或CHEP，尽管存在一定的并发症，但在功能保存的基础上可以获得良好的局部控制。Leon、Farrag、Marioni等学者报告了相似的结果。
   
      在相当一部分喉复发癌的患者中，其肿瘤的侵袭范围很广，往往超出喉外，复发的肿瘤侵犯部位更加复杂，下咽、颈段食管、颈段气管、舌根均可能被累及，甚至突破甲状软骨板累及甲状腺及颈部皮肤，此种情况切除肿瘤后，会形成巨大的缺损需要修复，并且咽瘘的发生率很高，故以往常采用放疗或化疗的姑息性治疗来延长患者生命。近年来，由于手术技术及支持治疗的进步，不断有手术挽救成功的文献报道。雷大鹏等报告46例喉复发癌，对伴有喉外器官侵犯的病例缺损部位行皮瓣修补，其中胸大肌肌皮瓣运用23例，胸大肌肌皮瓣联合裂层皮片、胸三角皮瓣修补3例，经随访，3、5年生存率分别为55.6%（15/27）、50%(6 /12)，提高了患者生存时间及生活质量，表明了手术挽救的可行性。
   
      3、区域复发 

      关于区域复发，喉复发癌可伴有颈部淋巴结转移，也可单纯表现为颈部复发癌。颈部转移癌由于既往未行颈清扫术，局部解剖标志清楚，颈部各筋膜间隙的存在使重要血管神经的分离较为简便、安全，即使经历过放疗的病例组织变得僵硬，但仍可按常规颈清扫方法完成手术。但颈部复发癌的手术难度较大，往往由于初次手术行改良或选择性颈清扫，导致颈部各组织间隙已被解剖，局部瘢痕增生明显，加上颈内动、静脉常为瘢痕组织所包裹，不易触及血管搏动，分离无从下手，手术异常困难。
   
      关于喉复发癌颈部淋巴结的处理，Farrag等回顾性研究了51例放疗失败后复发的喉鳞状细胞癌，全部行全喉切除或环上喉切除挽救，其中34例同时行单侧或双侧颈清扫，其余17例未行颈清扫。结合挽救手术前原发肿瘤与颈部淋巴结TNM分期和手术后肿瘤颈清扫淋巴结组织病理学检查结果分析，在34例行颈清扫的病例中有32例（94%）放疗前为T1（14例）和T2（18例），而这34例在挽救性手术前有29例（85%）为T3和T4，术后病理显示，30例（88%）在清扫的组织中未找到转移证据。结合手术前CT扫描所见，发现术前颈部淋巴结分期与术后病理显示颈部淋巴结是否转移密切相关，29例术前是N0 的病例术后病理检查证实28例（97%）无淋巴结转移。在术后平均3年的随访期间，34例均未发生颈部肿瘤复发。另外未经过颈清扫的17例放疗前或手术分期为N0的病例，在平均2.5年的随访期间也没有一个出现颈部复发。由此Farrag TY等得出结论，对于喉复发癌是否进行挽救性颈清扫可以根据术前颈部CT所示情况，对于N0期的可能并不需要一个选择性颈清扫。
   
      Jeong等认为，发生在对侧颈部的复发往往提示预后非常差，虽然并没有获得统计学意义，但是对于在区域淋巴结转移前既有局部复发的病例，在先前清扫过的颈部复发及复发的淋巴结直径超过3?cm等情况下均预示预后差。他们对诊断为喉癌的463例患者进行为期16年的回顾性分析，除外单纯局部复发及远处转移的病例，25例有区域复发的病例经过了挽救性颈清扫手术，总的区域复发率约为5.4%，复发的中位时间是13个月。经历过颈清扫挽救处理的患者获得了 61.2%的5年生存率，研究显示，对于喉癌区域复发者进行挽救性颈清扫是可以接受的，手术中必须彻底根除病变，同时并指出对于有上诉三种情况的患者术前应制定更为详尽、谨慎的手术治疗计划。
   
      4、气管造瘘口复发 

      气管造瘘口复发癌是行全喉切除术后原气管切开处肿瘤复发，由于复发的肿瘤位于造瘘口周围，肿瘤体积的增大及肿瘤坏死出血等可阻塞气道，导致窒息，直接威胁到患者的生命，特别是对于低位气管切开的患者，由于病变部位靠近上纵隔，距离到其内的大血管很近。造瘘口复发癌被认为是全喉切除术后严重的并发症，预后很差，治疗起来比较困难，所以重在预防。引起造瘘口复发的因素较多，许多文献认为造瘘口复发癌的患者原发疾病多为局部或区域的进展期肿瘤（T3、T4）。声门下的侵犯，喉癌术前因喉梗阻而行紧急气管切开，气管旁淋巴结转移未清扫或清扫不彻底等都是发病原因。并认为肿瘤细胞的种植是造瘘口复发癌发生的一种重要的机制，所以手术的操作及气管切开时机的选择对于减少此并发症很重要。造瘘口复发癌对放疗不敏感，手术风险大，治疗非常困难和棘手。但外科手术救治可以有效的解除患者气道阻塞，是延长患者生命的最主要治疗方法。近年来由于皮瓣转移外科技术的发展及应用，使造瘘口复发肿瘤切除后严重并发症及死亡率明显下降。采用复发癌切除，将气管断端造瘘于颈前转移皮瓣上或裂开胸骨造瘘于上胸部，都是手术救治的方式。