及早开始姑息治疗可改善生存

 　　ENABLEⅢ研究结果表明，几乎完全通过电话渠道实施的早期姑息治疗可改善晚期癌症患者的生存。经过中位时间刚刚超过1年的随访，研究者发现，从癌症诊断时即开始接受姑息治疗的患者和延迟接受姑息治疗的患者的死亡率分别为46%和54%。即时姑息治疗组与延迟姑息治疗组的中位总生存期分别为18.3个月和11.9个月。

　　Marie Bakitas博士在美国临床肿瘤学会(ASCO)年会上报告称，预设分析显示，即时姑息治疗组的1年死亡风险显著降低，此后则呈现追赶效应。医疗保健水平的提高、侵入性治疗和化疗的减少、更早启动临终关怀，以及生活质量改善产生的生物学影响，均有可能是解释生存优势的机制。然而，目前我们尚无数据支持某一种具体的机制，而且实际上我们正是通过二次分析来探究这一问题。

　　ENABLE(教育、培养、咨询、临终)Ⅲ研究首先探讨了早期姑息治疗时机问题，但它并不是首项显示出生存优势的研究。一项近期研究显示，与接受标准癌症治疗的患者相比，随机分组后即开始接受姑息治疗的转移性非小细胞肺癌(NSCLC)患者的生存期显著延长了2.7个月，同时接受侵入性临终护理的比例则明显减少(33% vs. 54 %)。

　　ENABLEⅢ研究将207例晚期癌症患者及其照护者随机分为两组，一组接受常规癌症护理并从诊断时即开始接受干预(即时姑息治疗组)，另一组首先接受3个月常规癌症护理后再启动干预(延迟姑息治疗组)。

　　阿拉巴马大学姑息治疗与支持护理中心副主任Bakitas博士解释道，干预手段包括一次传统的门诊姑息治疗咨询，以及护士教练依据指南提供的为期6周的结构化电话指导，涉及解决问题、管理症状、沟通和制定高级护理计划等话题。常规护理包括临床咨询，但不包括电话干预。

　　受试者平均年龄为64岁，一半为男性，60%生活在农村地区，65%已婚或与配偶同居。肺癌是最常见的诊断，占42%。试验基线时，有75%的患者正在接受化疗，19%正在接受放疗，43%在诊断时已完成了预先医疗指示。

　　Bakitas博士等之前曾进行过一项比较姑息治疗与常规护理的临床试验，与之不同的是，本试验显示相比于延迟姑息治疗，即时姑息治疗并未显著改善生活质量：慢性疾病治疗-姑息治疗功能评估量表、流行病学研究中心抑郁量表情绪部分、临终生活质量症状影响亚量表等评估均显示如此。

　　对于以上发现，一个似乎合理的解释是，两组在姑息治疗启动时间方面的差异并没有达到预设标准：延迟姑息治疗组患者原计划在第84天开始接受姑息治疗，但实际上有40%的患者平均提前30天开始接受姑息治疗。其次，增益和降低研究效力方面的困难可能使研究者难以确定两组在主观指标上的差异，从而导致2类错误。

　　Bakitas医生表示，即使延迟3个月才给予治疗，仍然是非常早。早期干预使姑息治疗小组得以与患者平均接触约1年的时间(范围240—493天)，与之相比，一项针对142家医院的全国调查显示，患者从转诊到死亡的中位时间仅为41—90天。

　　ENABLEⅢ研究中两组患者的资源和化疗使用情况也有可比性。即时组和延迟组的死亡患者在死亡前7—9个月内的中位住院时间分别为5天和6天，两组分别有8%和5%的患者在生命的最后2周内接受了化疗。

　　Bakitas博士称，2014年Dartmouth医疗图集表明，全国死亡患者在生命的最后6个月内平均住院8天以上，上文提到的NSCLC研究报告称，17.5%的死亡患者接受了化疗。ENABLEⅢ研究结果优于全国平均水平。Bakitas医生呼吁进行更多的早期姑息治疗研究，以确定最佳时机、人员、要素和改善生存的机制。

　　虽然已经证明这些方法用于癌症诊断后早期可带来获益，但在临床实践中这些潜在有益的姑息治疗服务往往很晚才被提供给患者，有时甚至在死亡前数小时或数周才开始。如果不能清晰地解答‘谁来做’、‘做什么’、‘何时做’等实际问题，那么上述趋势就有可能一直持续下去。

　　姑息治疗支持晚期癌症患者照护

　　ENABLEⅢ研究发现，早期姑息治疗对晚期癌症患者照顾者的支持，可改善他们的生活质量、抑郁和压力负担。在会议上Nick Dionne-Odom博士指出，与患者相似，对于照护者来讲，如果等到患者死亡前数周时才提供这些服务，就可能不足以解决困扰他们的问题。

　　美国约有1300万晚期癌症患者，他们的照护者可能每天需要花费8小时来为患者提供症状管理、情感和精神支持、备餐、预约就诊和转运等辅助措施。阿拉巴马大学伯明翰分校的Dionne-Odom博士称，除了这些负担之外，照护者还不得不目睹亲近的患者与病魔斗争，从而导致相当于乃至更甚于患者的精神压力。

　　在ENABLEⅢ研究中，122名照顾者经随机分组，分别在被诊断为癌症时即时给予或12周后给予姑息治疗干预，包括由高级护理教练进行3周的结构化患者教育电话沟通，每月通过电话了解和解决眼前问题，以及给亲友去世的照护者打电话安慰。

　　照护者并不仅限于家庭成员，还可能是患者的好友甚至邻居。他们的平均年龄为60岁，79%为女性，75%为患者的配偶，受教育程度至少为高中。

　　研究者发现在开始干预后12周时，即时组照护者的生活质量(照顾者生活质量指数-癌症量表)显著优于延迟组照护者，同时抑郁症状更少。值得指出的是，延迟组照护者的CESD评分超过了抑郁症的临床阈值(16分)。

　　干预似乎并未改变照护者对于患者要求或客观负担的感知，不过就Montgomery Borgatta照护者负担量表评估而言，即时组表现出照护者压力负担减轻的态势。

　　两组中有亲友死亡的照护者在抑郁或悲痛评分方面无显著差异。然而如果增加样本量，就有可能发现这方面的组间差异。既往研究显示，在患者死亡之前减轻照顾者的压力有助于改善照顾者对悲痛情绪的调整。

　　Bakitas博士在一次采访中称，至于为什么照护者似乎从姑息治疗护理干预中的获益大于患者，这可能与评估时间有关，他补充说其他研究显示姑息治疗在4个月时出现效果，而3个月时没有。