从“个人帐户”到“家庭帐 户”是医保的一个突破口

从“个人帐户”到“家庭帐户”是医保的一个突破口

社会医疗保障的核心问题是解决医保基金“从哪里来，又到哪里去”的问题，其本质是解决“看得起病、看得好病”的问题。我国从2000年开始，城镇职工全面告别了公费医疗和劳保医疗制度，进入了城镇职工社会医疗保障制度的新时代。经过多年的改革实践，在取得巨大成就的同时也遇到了一些新的挑战：医保统筹基金如何使用才能更公平、更具效率？医保统筹基金为何结余率过高和“穿底”的担忧同时并存？个人帐户基金不足与非法套现问题突出……在“健康中国”战略实施和全面建成小康社会的大背景下，城镇职工医保基金管理制度改革的确需要新举措，期待实现新突破。

统帐结合的医保基金管理制度

曾几何时，“看病不需要个人花钱”被誉为社会主义制度的优越性之一，公费医疗、劳保医疗就是这种优越性的典型表现。而随着经济社会的发展，公费医疗、劳保医疗的公平性差、效率低下以及医疗费用不合理增长等问题日益突出，我国终于在2000年开启了城镇职工社会医疗保障制度改革的新实践。

在国际上，比较普遍实行的医疗保障制度包括国家医疗保障制度、社会医疗保障制度、商业医疗保障制度和储蓄型医疗保障制度，这些医疗保障制度各有利弊。我国在充分结合国情并吸取国际经验的基础上，确定了建立具有中国特色的城镇职工社会医疗保障制度。在这个制度中，规定了医疗保险筹资由政府、用人单位、劳动者个人三方承担，并通过建立统帐结合的医保基金管理制度来解决基金的来源和使用问题。其中，医保统筹基金是指某统筹地区所有用人单位为职工缴纳的医疗保险费，医保统筹基金属于全体参保人员，由社会保险经办机构集中管理，统一使用。医保个人账户是指医疗保险机构为参加基本医疗保险的个人设立的，用于记录本人医疗保险筹资和偿付本人医疗费用的专用基金账户。

出现的突出问题

就医保统筹基金而言，医保统筹基金使用的公平性和效率有待提高，突出表现在老百姓看病自付的比例过高、疾病费用的负担过重。之所以出现这些问题，与医保基金大量节余有着密切的关系。医保基金过多，意味着用人单位和劳动者个人的负担过重。报销比例过低，意味着医保水平不高，老百姓疾病费用负担同样过重。而且由于医保基金中包含了财政投入，基金过多沉淀意味着公共财政资源的严重浪费。如果对医保基金的使用、存放缺乏较系统的监管，结余率过高，还面临着被违规挪用的风险，医保基金的贬值更是不在话下。医保待遇过低，一定会令老百姓产生医保无用的论调，“看病难、看病贵”的社会问题会更加突出。

就医保个人帐户而言，个人帐户的作用具有明显的局限性。具体体现在：个人帐户积累总量过多，共济能力弱；个人帐户使用范围较窄，使用效率与激励作用发挥不充分；个人帐户约束作用不明显，积累作用未充分显现；个人帐户违规使用现象严重，医保基金流失情况明显。

改革的新思路

实践证明，统帐结合的医保基金管理制度是我国城镇职工医保制度最好的选择。尽管出现了一些问题，只要通过改革和不断完善，必将产生更大、更好的作用。

就统筹基金而言，进一步提高基金使用的公平性和效率是深化改革的根本出发点。要实现医保基金更大的公平性，可以通过统筹基金比例的提高和个人帐户投入比例的降低、扩大统筹范围等措施来实现。由于各地经济社会发展的不平衡，单靠地方财政增加医保基金的投入可能有困难，所以实现医保基金统筹范围的扩大应该是大势所趋，即由现在的地级市统筹向省级统筹，甚至国家统筹过渡。另外，政府的投入应该弱化具体个人帐户的比例，而更多地投入到统筹基金中去，使有限的基金实现最大程度的统筹作用。另外，要进一步提高医保基金的使用效率，必须最大程度地扩大医保的范围和提高医保的支付水平，把医保基金节余率降到合理的水平。同时，通过强化监督机制杜绝医保基金的浪费和套用、挪用等行为，避免人为的医保基金“穿底”现象发生。

就个人帐户而言，必须多管齐下，发挥组合拳的作用。首先，要适当扩大个人帐户的支付范围，减轻参保人的个人负担。疾病的发生规律告诉我们，得大病、重病的概率毕竟要比得小病的概率小得多。如果门诊报销范围过小，要么影响老百姓参保的积极性，要么小病大治，通过住院的方式去过度使用医疗费用。所以，还不如适当扩大门诊的医保报销范围。

其次，要将个人帐户和健康管理相结合，促使参保人增强自我健康管理意识。过去，我们的医保制度过于注重疾病治疗，只有产生医疗费用才能进行医保报销。随着“健康中国”战略的实施，“预防胜过医疗”的观念不仅成为政府的政策，而且也应该成为老百姓的基本观念。如果把预防保健，甚至是体育锻炼而产生的费用都能纳入医保的报销范围，必将进一步激发老百姓预防保健的热情，使个人帐户的基金发挥更大的作用。

第三，要扩大个人帐户的保障对象，建立医保家庭帐户，进一步发挥医保基金的代际转移功能。由于是职工医保，所以我们在开始实施城镇职工医保制度的时候就把个人帐户的使用局限在职工本人。这与医保基金没有太多积累和实践经验少有关，把医保基金规定只能用于职工个人使用更有利于监管，并保证使用的公平性和效率性。但作为职工的个人又可能是一个家庭的主要或唯一的劳动者，其收入可能是家庭消费支出的唯一来源。当职工本人不使用时，家庭其他成员得病却无法使用这些基金显然不利于家庭生活，也不符合中国人的家庭道德和文化。如果建立医保家庭帐户，一定能提高医保的参保率和医保的覆盖面，让更多的老百姓享受到医保政策的好处，减轻家庭的经济负担。同时，个人帐户转为家庭帐户，实现家庭共济，使得帐户结余相对更高的年青人补贴医疗服务需求更多的老年人，这在老龄化时代意义重大。